December, 1998
Orthodontie Élargissement Mandibulaire Ostéogenèse par Distraction
Dr. G.I. Contasti DDS, Dr. A.M. Rodriguez DDS, and Dr. C.A. Guerrero DDS
Les malocclusions avec déficit transversal et encombrement antérieur de la mandibule sont fréquentes. Elles sont traitées d’ordinaire par des appareils orthopédiques, des extractions, des réapproximations interproximales et des compensations dentaires (avancement incisif pour allonger l’arcade), ce qui limite ou compromet parfois les résultats en termes d’occlusion, d’esthétique ou de santé parodontaire. Une nouvelle méthode orthodontique et chirurgicale a été développée pour augmenter la largeur intercanine mandibulaire. Elle se fonde sur une ostéodistraction progressive après ostéotomie symphysaire interdentaire verticale. Après 7 jours, un appareil de distraction est activé d’un millimètre par jour jusqu’à obtention de l’expansion désirée. L’appareil est alors stabilisé pour maintenir la distraction.
Vingt patients de 13 à 38 ans (âge moyen : 14.3 ans) ont subi une ostégénèse par distraction de 4 à 14 mm (moyenne : 7.7 mm). Les patients ont été suivis pendant une période allant de 2 à 10 ans. Une expansion maxillaire significative et un alignement dentaire correct ont été obtenus sans extraction chez tous les patients. La consolidation était excellente, le parodonte sain et il n’y avait aucun trouble des articulations temporo-mandibulaires. La mandibule est passée d’une forme en V à une forme en U. La coopération des patients a été exceptionnelle. L’expansion mandibulaire intra-orale au moyen d’une ostéogénèse par distraction constitue une technique fiable qui offre au praticien une alternative de traitement des patients présentant un déficit mandibulaire transversal.
Chart. Distribution of Amount of Expansion
ORTHODONTIE PRE-CHIRURGICALE
* Alignement et nivellement de l’arcade maxillaire
* Obtention d’une arcade maxillaire idéale
* Insertion d’un arc chirugical rectangulaire au maxillaire
* Fabrication d’un appreil intra-oral de distraction
* Mise en place de l’appareil de distraction à l’arcade mandibulaire
ORTHODONTIE POST-CHIRURGICALE
* Collage de brackets sur le segment mandibulaire antérieur
* Maintien du diastème par une dent en plastique pendant 2 mois
* La mécanique orthodontique commence 2 mois après chirurgie
* La dent en plastique est meulée régulièrement
* Mobilisation des dents au site de distraction
* Alignement et nivellement, intercuspidation et finition, puis contention
MATERIEL ET METHODES
Vingt patients (14 femmes, 6 hommes, de 13 à 38 ans) d’un âge moyen de 14.3 ans présentant un déficit mandibulaire transversal ont été traités par ostéotomie symphysaire intra-orale, expansion mandibulaire, puis traitement orthodontique sans extraction. L’expansion allait de 4 à 14 mm, avec une moyenne de 7.7 mm. Un appareil intra-oral de distraction de type hyrax prenant appui sur les dents a permis d’élargir progressivement la partie antérieure de la mandibule. Une ostéotomie interdentaire verticale a été pratiquée entre les incisives centrales de 14 patients, entre la centrale et la latérale chez 2 patients et entre latérale et canine chez 2 autres. Douze patients ont subi dans le même temps une génioplastie par ostéotomie du bord inférieur de la mandibule. Toutes les procédures chirurgicales ont été accomplies sous anesthésie locale et sédation I.V. dans une clinique ambulatoire.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Une incision horizontale est pratiquée au bistouri électrique à 4 à 6 mm de profondeur vestibulaire dans le vestibule mandibulaire, à travers le muscle orbiculaire, à la partie postérieure de la lèvre inférieure, de canine à canine. La dissection est opérée obliquement vers le bas et l’arrière à travers le muscle de la houppe du menton, jusqu’au contact de la symphyse mandibulaire. Les tissus sont réséqués vers le bas jusqu’au plan sous périosté du bord antérieur de la mandibule où un écarteur est mis en place. Les tissus sont réséqués en laissant un lambeau cutané supérieur allant jusqu’au niveau du rebord alvéolaire. Soin doit être pris de ne pas déchirer le tissu gingival. En général, une fois les lambeaux rabattus, les racines sont visibles ou palpables. La partie inférieure de la symphyse mentonnière, en dessous des incisives, est sectionnée avec une scie circulaire oscillante. La corticale vestibulaire et l’os spongieux en dessous des apex des incisives sont sectionnés avec une fraise à fissures N°701. Au niveau interdentaire, la symphyse est séparée en deux au moyen d’un ostéotome spatule. L’index protège en permanence le lambeau vestibulaire de tout dommage. Une fois l’ostéotomie réalisée, la lame guide est insérée dans l’appareil d’expansion et activée. L’expansion commence. Le tissu gingival ne doit pas être laissé sans irrigation, il faut veiller à ne pas déchirer les tissus, ce qui pourrait causer des problème parodontaires irréversibles.
RESULTATS
Vingt patients ont subi un expansion mandibulaire intra-orale au moyen d’un appareil d’ostéodistraction prenant appui sur les dents. La mandibule a été élargie de 7.7 mm (intervalle : 4 à 14 mm). Des radiographies du site de distraction ont mis en évidence une consolidation osseuse chez tous les patients. Cliniquement, toutes les procédures et tous les appareils ont été bien tolérés. Les suites opératoires n’ont pas présenté de problème. En particulier, aucune infection ou dévitalisation des dents contiguës aux sites d’ostéotomie n’ont été observées. Tous les patients ont été traités en ambulatoire, donc sans hospitalisation. Douze des 20 patients ont subi simultanément une génioplastie, stabilisée sans complication au moyen de quatre fils intra-osseux. Au cours de la période de stabilisation, deux patients ont éprouvé des douleurs et dysfonctions temporo-mandibulaires, qui ont été imputées à une instabilité occlusale. Ces symptômes ont disparu après que l’occlusion de ces patients ait été corrigée orthodontiquement. Il a été démontré que de petites expansions de la symphyse mandibulaire par ostéodistraction provoquaient une réponse adaptative du condyle mandibulaire.
INDICATIONS
* Syndrome de Brodie uni ou bilatéral
* Encombrement mandibulaire sévère avec une arcade maxillaire et un angle naso-labial normaux
* Dents antérieures incluses dues à une petite mandibule
CONCLUSIONS
L’expansion mandibulaire au moyen d’une ostéogénse par distraction intra-orale est une méthode facile à mettre en oeuvre et à maîtriser, et de bon pronostic, permettant de créer de la matière osseuse. Elle augmente la distance intercanine de façon à ce que l’orthodontiste puisse résoudre l’encombrement antérieur sans extraction. La chirurgie est réalisée en ambulatoire sous sédation I.V. et ne demande qu’une coopération minimum de la part du patient. Les complications sont rares et il n’y a pas besoin de prélever de greffon. Pour éviter toute complication, il est nécessaire de suivre strictement le protocole : orthodontie pré-chirurgicale, technique d’ostéotomie, temps d’attente, rythme et timing de l’expansion, période de consolidation. Cette technique innovante ouvre de nouveaux horizons pour un large éventail de situations cliniques observées chez les patients présentant un déficit mandibulaire transversal.
Figure. Before and After
Figure. Pre-Treatment and Treatment
Figure. Post-Treatment
BIBLIOGRAPHIE
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3. Philadelphia: WB Saunders,1992: 2383-2402 3. Guerrero C, Bell W, Flores A, Modugno V, Contasti G, Rodriguez A, Meza L.; Distracción Osteogénica Intraoral Mandibular . Rev. Odont. Al Día. 1995;116-131 vol 11-2
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Dr. G.I. Contasti DDS, Dr. A.M. Rodriguez DDS, and Dr. C.A. Guerrero DDS
Santa Rosa Orthodontic Center, Caracas, Venezuela
Traduction: Philippe Mollard, PhD. Paris, France
