February, 1999

Uso de los Aparatos: Pendulo y Pendex: Entrevista con el Dr. James Hilgers

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Dr. Ray Bedette, DDS

Uso de los aparatos

Continuando con nuestra serie de entrevistas con miembros de nuestra profesión que han contribuido en gran manera al avance en la ortodoncia y ortopedia dento-facial, presentamos esta entrevista con el Dr. Hilgers. El principal contenido de la entrevista es acerca del uso de los aparatos: Péndulo™ y Pendex™, sin embargo, aunque usted no utilice estos aparatos hay ciertos detalles que puede aprovechar de esta conversación.

En el futuro habrán más conversaciones con el Dr. Hilgers: Una será la alta tecnología en la clínica, y otra que no se querrá perder MSO!.

Ray, me gustaría felicitarte por el trabajo que estas realizando en el Internet en Cyber Journal de Ortodoncia, pues ha sido mi creencia desde hace tiempo que un "buen aprendizaje de ortodoncia" se llevará por este medio. La ortodoncia visualizándola tal como es, es un perfecto candidato para el Internet, sigue con el buen trabajo.

Gracias Jim. Llegando al punto principal del tema, cuanto tiempo llevas usando los aparatos: Péndulo™ y Pendex™, en tu práctica?

Hilgers: Bueno, desde hace veinticinco años he tratado de usar cierto tipo de aparato para distalizar (ó por lo menos rotar) los molares superiores. Cuando trabaje para Bob Ricketts, él fue el primero de hacerme notar una situación obvia, y es que virtualmente todas las Clases II tiene una arcada superior angosta (en relación con la arcada superior). Esto puede llamarse "arco en mordida cruzada simétrica ", y es cuando el arco superior esta adelante del inferior. Es usual ver en este tipo de arco una curva negativa medio-lateral y la forma de arco, las rotaciones de los molares y la apariencia estética alterada. Yo siempre le digo a los ortodoncistas " Para probar esto a ustedes mismos, coloquen el modelo inicial superior sobre el inferior (Clase II) en una posición Clase I, y lo que observarán será ya sea una relación borde a borde o una franca mordida cruzada" La conclusión debería ser: virtualmente todas las malocluisones Clase II necesitan expansión. En ese tiempo (1971-75) usualmente nosotros usábamos un quad-helix o un expansor en "W" para complementar la expansión del arco superior. Es considerado, como un pequeño y simple aparato, porque expande el arco superior de la siguiente manera ( ej, expande la porción anterior del arco más que la posterior), rota los molares y es razonablemente confortable para el paciente Tan pronto notamos que los molares superiores rotan sobre su raíz lingual, se crea un espacio y se mueve ligeramente hacia distal. Fue un beneficio agradable cuando se aliviaba parte de la clase II con este simple aparato. La corrección de la clase II fue impredecible, cuando se removía de este aparato al menos que se dejara para mantener el anclaje, generalmente utilizábamos un headgear y reducíamos la maxila ortopédicamente después de utilizar el quad-helix. He escrito varios escritos sobre este tema, y es una de las bases en la terapia ortodóncica tradicional. Atravéz del tiempo he empezado a notar que a pesar de realizar nuestro mejor esfuerzo la colaboración con el headgear han disminuido, y cuando dependíamos de la colaboración del paciente como parte del tratamiento los resultados eran comprometidos. Este es a los que los ortodoncistas de los Estados Unidos debe afrentarse. Se comienzan a los pacientes con headgear y se utiliza hasta que los pacientes cooperen, luego de lo cual cambiamos a elásticos clase II para terminar el caso. Existen muchas practicas en este país que están pasando por esto. En mi práctica actual ya no es crítico pues yo pase por eso en los, años 80 inicios de los 90. Nosotros planteamos un hermoso plan de tratamiento que no se lleva a cabo por la falta de cooperación del paciente, lo que me parece una insensatez.

¿Qué otros métodos utilizas regularmente para tratar maloclusiones Clase II? Maloclusiones asimétricas Clase II? ¿Utiliza todavía un número significativo de headgears?

Hilgers: Claro que si, soy un gran creyente del headgear. Lo que se puede lograr con ellos en muchos casos es bueno. Por supuesto muchas de las cosas que se pueden lograr con un aparato funcional también se pueden conseguir con una terapia adecuada de headgear. Ustedes tendrán dificultad en diferenciar cuando se utiliza correctamente un headgear y un aparato funcional. El uso del headgear ha decaído en mi práctica. Yo soy el primero en admitir que cuando uno no se enfoca en la modalidad del tratamiento se hace cínico en cuanto al uso del aparato, y se perjudica la cooperación del paciente. Yo trato de seleccionar los casos que necesitan headgear, trato de encontrar los niños que verdaderamente colaborarán, y trato de motivarlos lo más posible, sin embargo siempre me gusta llevar el control de los casos, y no depender de la cooperación del paciente, ya que desde el inicio me gustó atar los headgears ( combi headgear ala Mc. Armstrong). A cerca de mover dientes y maxilares, son experiencias que me han frustrado con ciertos pacientes que supuestamente usan el headgear, pero en gran parte solo lo utilizan menos de un cuarto del tiempo requerido, por lo que me he acostumbrado a las mentiras de los pacientes y sus padres en cuanto al uso del aparato.

Este problema a cerca de la cooperación del paciente aumentó cuando la práctica se hizo más grande, damos citas largas, contratamos con más personal auxiliar; en general, no puedes tener un paciente y esperar que tan pronto llegue a casa, se ponga el headgear, saque sus libros para estudiar y limpiar el garaje en su tiempo libre; en la mayoría de las casas esto no sucederá. Cuando la mamá sale de casa (un lado negativo de la liberación femenina), la fuerza para el cumplimiento de lo anterior no se encuentra presente, por lo que el ortodoncista no tiene que motivar a los niños sino que a los padres.

Yo he notado que el paciente usa más sus elásticos si se le cobra extra a los padres durante el tratamiento, y los profesores de las escuelas saben esto desde tiempo atrás, pero no han tenido alguna influencia positiva en la situación. Sin la involucración de los padres el desarrollo de la disciplina en la familia está limitada.

Yo soy un fuerte defensor del Herbst™, aunque soy algo nuevo en el uso del aparato, en este momento (6 años), tengo acerca de 200 Herbst™ activos en mi práctica; el cual puede ser utilizado para realizar cambios funcionales y de crecimiento (un tema muy amplio), o en muchos casos puede ser usado como anclaje para retraer el sector anterosuperior cuando se han previamente distalizado los molares.

¿Entre el Péndulo™ y el Pendex™ , cuál de los dos usas más?

Hilgers: Actualmente, eso depende de las necesidades específicas del problema. Creo firmemente que se necesita saber lo suficiente acerca de cómo actúan los aparatos para elegirlos correctamente de acuerdo a cada caso.

Considero a los distalizadores como una familia de aparatos que deben ser usados en los casos correctos y no en todos ellos, son una flecha más de nuestro flechero… un aparato más para usar cuando las circunstancias lo soliciten.

Hay cinco diferentes tipos de distalizadores que yo utilizo:

  1. El aparato Hex ( principalmente para expansión leve, rotación de molares y distalización ligera ).
  2. El Péndulo ( principalmente para la distalización de los molares sin expansión ).
  3. El Pendex™ .
  4. El T-Rex.
  5. El aparato Phd.

¿Cuando determinas la necesidad de expander, ej: usar el Pendex™?

Hilgers: Como mencione previamente, la mayoría de casos de Clase II necesitan expansión; por lo que, seria raro en mi usar un Péndulo™ simple, supongo que si estuviera moviendo ligeramente hacia distal los molares superiores y tuviera un arco de alambre redondo, me gustaría la simplicidad y limpieza del Péndulo™. La cantidad de expansión requerida es mínima (3-5 mm), pero debe ser lograda en la mayoría de casos Clase II, porque no hay nada peor que luchar los últimos tres meses de tratamiento con la tendencia de la mordida cruzada, por lo que he tomada la postura que si uno va a pagar por un aparato de una forma u otra, se debe aprovechar lo más posible de él: expandir el arco de 3-4 mm y distalizar los molares de 3-4 mm.

¿Sí tienes un paciente Clase II cooperador con el headgear, colocarías el headgear o el Péndulo™/Pendex™?

Hilgers: Ray, esa es una buena pregunta porque involucra un buen diagnóstico, ya que muchos ortodoncistas usan el headgear como si su única función es corregir la relación molar Clase II, y lo colocan hasta alcanzar dicha corrección, lo que sería un rechazo al uso más importante del headgear, que sería el cambio funcional y ortopédico. Una respuesta simple a tu pregunta sería que en casos Clase II dentales los trato con aparatos distalizadores; la mayoría de protrusiones maxilares con headgear y las retrusiones mandibulares con aparatos funcionales. Fue mi formación creer que la mayoría de problemas de Clase II son por protrusiones maxilares, pero h e llegado a creer exactamente lo contrario…. que hay más retrusiones mandibulares que protrusiones maxilares, y el primero que opino esto fue Jim McNamara.

¿Si en un paciente, me agrada su labio superior, su ángulo nasolabial y su tercio superior, porque lo tengo que alterar? La mayoría de casos Clase II son una combinación de factores, por lo que es deber del clínico determinar que es lo que causa la Clase II, como sería la forma ideal de tratarlo y tomar en consideración la habilidad y cooperación del paciente durante el tratamiento. Entonces, si yo tuviera un paciente que fuera un candidato ideal para el uso del headgear, pero si el niño no quiere usarlo, ¿qué puedo hacer? Por lo que se deben usar mecánicas que el paciente acepte.

El headgear ha demostrado tener un efecto ortopédico en el crecimiento de la maxila. Qué piensas acerca de la acción del Péndulo™ y el Pendex™: ¿es un efecto ortopédico o es solo un cambio ortodóncico? Si lo es, ¿altera esto tú elección? ¿Has estudiado tú o cualquier otro estos efectos?

Hilgers: Yo he estudiado en gran detalle los efectos de todos estos aparatos, y pienso que sé mucho de cómo ellos pueden actuar, además, el año pasado Tim Bussick, un estudiante graduado en la Universidad de Michigan, ganó el premio Sicher, por su estudio del Péndulo™, su tesis de maestría que no se ha publicado se titula "Evaluación cefalométrica de los cambios esqueléticos y dento-alveolares asociados con la distalización del molar maxilar con el péndulo", contesta muchas de las preguntas. En resumen la familia de aparatos del péndulo solo crea un movimiento ortodóncico…. algo negativo/positivo, pues si se utiliza en el patrón de crecimiento inadecuado habrá una rotación mandibular negativa (en contra del reloj), lo que se consideraría un cambio ortopédico, ya que estaríamos cambiando la dirección de crecimiento mandibular.

¿Qué estadio de la dentición, consideras sería el ideal para el aparato? ¿Tempranamente o tardíamente?

Hilgers: Bueno, en mi opinión si existe el momento ideal para usar el ditalizador en los molares, déjame decirte, que generalmente olvidamos que existe un espacio "E" superior, que usualmente es de 2-3 mm de cada lado, el segundo premolar superior puede ser un diente pequeño; por lo tanto debemos hacer algo para mantener este espacio superior y dejar que el espacio "E" inferior se pierda por el movimiento hacia delante de los molares inferiores y corregir así muchas maloclusiones Clase II. Un simple botón de Nance en el momento apropiado lo logra.

Los ortodoncistas han sido llamados "la profesión de los 6 mm", y aunque me molesta ese comentario, estoy consciente de su realidad, el nombre del juego puede ser el de conservar espacio y controlar la longitud de arco, también creo firmemente que le mejor anclaje que hemos usado son los molares primarios, pues aunque muchos ortodoncistas los miren como unos dientes pequeños e intrascendentes, son Mucho más que eso, ya que estos poseen raíces puntiagudas en forma de cuerno de vaca, los cuales rodean firmemente la corona del premolar aun no erupcionado. Bussick descubrió que el tiempo ideal para distalizar los molares es antes que los segundos premolares y segundos molares estén totalmente en su sitio. Gianelly, habla acerca de tener espacio entre la superficie distal del primer molar superior y la corona erupcionada del segundo molar, como el tiempo ideal para distalizar los molares superiores, y es con lo que yo estoy de acuerdo.

Como te podrás imaginar, el tiempo ideal esta en relación con otras facetas de la práctica ortodóncica, como por ejemplo: aunque sería ideal colocar brackets de forma inmediata en todos los casos, es inapropiado hacerlo cuando la mayoría de los dientes están erupcionando, por lo que se tiene que esperar el momento ideal, lo que significa que un buen ortodoncista tiene la habilidad de colocar los brackets tanto de forma indirecta (cuando todos los dientes han erupcionado) o de forma directa (cuando los dientes están erupcionando).

Bob Smith, habla mucho acerca del "banco de pacientes", que significa que uno tiene que llamar al paciente hasta que sea el tiempo exacto para empezar el tratamiento, ya que no se realiza mucho el tratamiento temprano, exceptuando por ciertos casos especiales, lo que reduce el tiempo de tratamiento y lo hace más económico, esto nos lleva a la pregunta de porque no se realizan más tratamientos tempranos? Los trabajos realizados por Proffit y otros autores, concluyen que en la mayoría de los casos un tratamiento de dos fases no ayuda mucho. Desde un punto funcional el diría, Es una Clase II……y?, con lo que yo también estoy de acuerdo, y para ser menos flexible: la mayoría de los casos deberían ser tratados en una sola fase en el tiempo apropiado.

Realizar el tratamiento tempranamente, es un lado de la historia, ya que generalmente tendrás una respuesta mejor con Pendex™, especialmente si el aparato es sostenido por los dientes deciduos, el único problema sería que se necesita mantenerlo en boca por un largo período de tiempo, y aunque consigas una buena distalización, tendrás que usar un botón de Nance u otro aparato como anclaje, y esto no significa que no lo hagas, solo que esperes el tiempo indicado, pues si tienes que esperar 9 meses para poder colocar aparatología completa, es mejor no hacerlo, y esto lo digo con esta frase a mis alumnos en broma " No cometas el crimen si no tienes el tiempo para realizarlo".

Realizar el tratamiento tardíamente, el otro lado de la historia, pues tratar de distalizar el primer, segundo y tercer molar es probablemente no tan indicado ni eficiente, pues el hueso en la región retromolar en un adulto es significativo, y es mejor optar por extracciones de primeros premolares superiores o hacer otro tipo de tratamiento, si existe espacio o se puede hacer en la región posterior (extrayendo segundos molares superiores y terceros inferiores), la distalización se puede llevar a cabo. El Péndulo TM en adultos es formidable para distalizar un solo molar, para prepararlo para un trabajo de prótesis y otro tipo de movimiento.

Una de tus metas ha sido evitar múltiples fases durante el tratamiento y aumentar así la eficiencia. ¿Que tan seguido usas este aparato en la dentición mixta antes de que erupcionen los premolares? En estos casos ¿realizas diferentes fases? ¿Cómo mantienes la posición del molar mientras esperas para completar el tratamiento?

Hilgers: Yo realizaba muchos tratamientos tempranos en los 70 y 80, y pude observar de cómo quedaban los casos cuando se hacían en dos fases, y aprendí que esto no significa eficacia en el tratamiento. La mayoría de ortodoncistas realizan tratamiento temprano en cierto período de tiempo para lograr ciertos objetivos, y al finalizar el tiempo si aun no lo han logrado de todas maneras retiran los aparatos. Las ventajas de realizar un tratamiento temprano es lograr un resultado funcional y saludable, lo que en mi opinión no se lleva a cabo en la mayoría de las prácticas, pues si la Clase II no esta corregida totalmente los aparatos son removidos, y si el paciente no esta en relación céntrica y posee una desviación, de ninguna forma se ha obtenido funcionalidad, más bien solo han creado espacio para alinear los dientes anteriores, que no es del todo bueno, ya que puede dejar al paciente con cierta disfunción por muchos años y es por eso que en si no cuestiono los beneficios de un tratamiento temprano, sino que la habilidad del ortodoncista para realizarlo. Me pregunto si en realidad existe mucha diferencia en el resultado final, si tratamos el caso tempranamente, mi respuesta es no, en la mayoría de casos lo que hacemos es cansar al paciente y además al tener los aparatos en boca no es nada funcional, pues los dientes se encuentran en una posición diferente cada día, la higiene esta comprometida, y la guía anterior esta alterada….. todas son cosas negativas. Yo diría que la llave para la nueva era de la ortodoncia es ser lo bastante astuto para saber en realidad cuáles pacientes necesitan de una intervención temprana de aquellos en los cuales se necesita tratarlos en una sola fase.

Un último comentario de esto, es que sé que en la mayoría de los consultorios se cree que un tratamiento temprano es bueno, pues garantiza una entrada de dinero y retiene a los pacientes en vez de que estos se vayan a otro ortodoncista o dentista general, y lo entiendo muy bien, pues yo he construido mi práctica con esa creencia y no lo critico si el clínco es honesto y sabe lo que hace.

Entonces, estas diciendo "No realicen tratamiento temprano".

Hilgers: Yo no estoy diciendo eso, más bien digo "que elijan sus casos cuidadosamente ya que de no hacerlo puede ser símbolo de ineficiencia, poco rentable y complicar la terapia".

Jim, acerca de lo mismo, tienes alguna idea de cuanto tiempo se necesita en casos normales para lograr un tratamiento eficiente?

Hilgers: Ray, responderé la pregunta de una forma diferente, las cosas que hacen el tiempo tratamiento impredecible son intangibles, como la cooperación, crecimiento y erupción dental, aunque tratamos de evitarlo lo más posible, y si además eres una persona detallista y tardas tiempo en detallar la oclusión, sería un tratamiento largo.

Cuando hablo de eficacia en el tratamiento, podrías entender que significa que realices el tratamiento en un tiempo corto, y verdad hasta cierto punto, si es que puedo lograr los mismos resultados, porque no hacerlo? Sin embargo, esto es mucho más complejo, pues me intereso en tratar el lado grave de la oclusión durante el primer año de tratamiento, y dar mayor tiempo en detallar al final del tratamiento.

Déjame explicarte, que la mayoría de la ortodoncia se realiza con elásticos Clase II al final del tratamiento para corregir la malaoclusión, de hecho muchos ortodoncistas hacen que el paciente los use hasta casi el final, y esto es lo que yo llamo la fase del tratamiento de "pedir y suplicar", pues es cuando todos nuestros ideales se han esfumado y todo lo que hacemos es pedirle al paciente que use los elásticos para poder lograr una oclusión aceptable. Cuando el paciente termina el uso de los elásticos Clase II, uno debe esperar una recidiva, pues es casi imposible hallar la relación céntrica cuando los pacientes han utilizado estos elásticos en los últimos meses de tratamiento. Entre los factores que intervienen en la recidiva están: ligamento comprimido, recidiva periodontal, acumulación de fluido en la articulación intracapsular, reestructuración ósea, patrones de deglución, músculos dolorosos y muchos más, entre más corregido este el caso mayor es la recidiva que se espera.

Los pacientes que han finalizado con elásticos Clase II muestran un poco de sobremordida horizontal unas semanas después, y la lengua empieza a aumentarlo, si nosotros pudiéramos recordar esto: no usar elásticos Clase II los últimos tres meses de tratamiento, tendríamos mayor estabilidad y éxito en nuestra corrección ortodóncica/ortopédica,

¿Piensas de la misma manera con todos los elásticos?

Hilgers: Es correcto usar elásticos verticales para el asentamiento final, pues eso generalmente no crea un deslizamiento céntrico…. pero la mayoría de los demás elásticos sí. Lo que nos lleva nuevamente a mi hipótesis original: corregir totalmente mi relación antero-posterior durante el primer año (con un poco de sobrecorreción hacia delante), esto es a lo que llamo ortodoncia hipereficiente, pues te da el tiempo necesario a final del tratamiento para detallar la oclusión sin tener que preocuparse con los cambios antero-posteriores y de anchura del arco, en realidad la terapia ortodóncica hipereficiente es más de cualidad que de cantidad de tratamiento. Habiendo dicho esto, si se realiza un diagnóstico correcto y el caso es manejado correctamente, la mayoría se resuelven en los primeros meses, lo cual me agrada, pero nunca ha sido mi primer objetivo.

¿Que piensas acerca de citar a los pacientes en intervalos largos de 6-8 semanas?

Hilgers: Buena pregunta, Ray. Yo, reconozco a Ron Roncone de incluir citas de largo intervalo a la ortodoncia moderna. Cuando digo el comentario de citar a un paciente en un intervalo largo, siempre pregunto a la audiencia, si a ellos alguna vez se les ha desaparecido un paciente del consultorio por un año, asumiendo que los brackets estén correctamente colocados con un arco continuo en boca, se sorprenderán de que también luce el paciente cuando regresa. Si ves, tenemos la tendencia de sobretratar al paciente, movemos dientes, alteramos el anclaje muscular natural, creando molestia al paciente. Pero con los nuevos arcos superelásticos, podemos disminuir el número de citas del paciente, crecer económicamente, y, más importante aumentar la calidad del resultado. Esto es solo una parte de la ecuación, sin embargo, cuando pensamos en citar al paciente en un intervalo muy grande lo hacemos por lo que mencione anteriormente, pero lo correcto es decidir en cada cita cual es el tiempo correcto para dejar que ocurra el movimiento deseado, pues en algunos pacientes es mejor citarlos cada semana para cierto tipo de movimiento y otros citarlos en intervalos de 10 semanas, lo que he podido observar en mi práctica es que los pacientes al inicio son citados en intervalos cortos y al final del tratamiento en intervalos largos. Cuando hablo de intervalos largos, significa que no cambio el tipo de mecánica, pero el paciente viene al consultorio a técnicas de higiene, cambio de ligas, simplemente yo me mantengo alejado y no le cambio arcos. Creo que este concepto de volverá más importante y aumentará mientras el tiempo transcurra, lo que será uno de los cambios más importantes en la ortodoncia.

¿En el caso ideal, cual es el orden que usas en los aparatos? ¿Comienzas con el Péndulo™/Pendex™ y cambias a aparatos fijos o usas ambos simultáneamente? ¿Existe alguna otra combinación de aparatos que sean efectivos?

Hilgers: ¿En el caso ideal de usar un distalizador de molares, mi principal objetivo es "que tipo de anclaje usare para mantener el molar en su posición?" Yo siempre he dicho que no es difícil distalizar los molares, sino más bien mantenerlos en esa posición, por lo que he comenzado a usar un anclaje confiable, aun en la fase que se esta distalizando, lo que significa trabajar tempranamente en el arco superior y conseguir una forma de arco inferior ideal lo más pronto posible (para poder usar elásticos Clase II), he encontrado que si puedo colocar por lo menos un arco TMA .016x.022 se puede usar los elásticos Clase II eficientemente y permite a la vez nivelar el arco inferior.

Cuando remuevo el Pendex™, inmediatamente coloco un arco utilitario superior, utilizando los incisivos superiores como anclaje, pero a la vez permite utilizar los elásticos Clase II, si se necesitan.

Para retraer el segmento posterior usualmente lo hago con una cadena elástica suave en lugar de deslizarlo en el arco, y te sorprenderá la cantidad de espacio que puedes cerrar de esta manera sin tener que inclinarlos excesivamente o rotarlos, además sin sobrecargar la unidad de anclaje, deslizar los dientes a través el arco (significa fricción), cerrando el espacio de esta forma se puede perder todo lo ganado en haber distalizado el molar, y además dependes de la cooperación del paciente en el uso de los elásticos.

¿Cuál es tu itinerario para la fabricación y colocación del aparato?

Hilgers: El Pendex™ puede ser fabricado en un modelo superior tomado el mismo día que se toma todos los datos. Desde que cemento las bandas de los molares superiores activo los resortes no soldados del péndulo, el Pendex™ puede ser colocado en la primera cita; una vez que el aparato se ha soldado, instruyo al paciente para que le dé vuelta al tornillo una vez al día, y lo cito en dos semanas, para evaluar el aparato y la expansión lograda, citándolo nuevamente en 6 semanas si no requiero más expansión, En general, considero que solo se necesitan dos citas con un intervalo de 6 semanas para lograr la distalización requerida de los molares, lo cual depende de cada caso. En esto momento coloco aparatos en el arco superior, para lograr una alineación temprana y aumentar el anclaje, lo cual generalmente se hace en la primera cita luego de 6 semanas.

Cuando se han distalizado los primeros molares, frecuentemente se mueven hacia bucal o lingual e inclinándose hacia distal. ¿Que haces para controlar este efecto? ¿Piensas que es debido a la forma de construcción del aparato ( el ángulo del brazo del resorte) o la resistencia que ofrece el hueso y/o el segundo molar?

Hilgers: Bueno, la naturaleza del resorte del péndulo es llevar los molares superiores lingualmente, si el arco superior no se ha expandido lo suficiente durante la distalización, comúnmente ocurre una mordida cruzada posterior. No he visto movimientos bucales extremos de los molares superiores, creo que tu te refieres al comportamiento irregular cuando los primeros molares son distalizados en contra de los segundos molares completamente erupcionados, es como exprimir una uva, el diente tomará la vía con menos resistencia. En pacientes adultos, donde el hueso en la región retromolar se involucra, puede resultar en un comportamiento impredecible e irregular.

He visto diseños usando un segundo brazo de resorte que va al segundo molar, ¿cuando utilizas este diseño?

Hilgers: Distalizar el primer molar superior cuando el segundo molar esta en su sitio es bastante difícil. Si los resortes del péndulo son colocados solamente en contra de los primeros molares la tendencia de estos dientes es de intruirse (patrones musculares fuertes) o extruirse (patrones musculares débiles) y no se logra un movimiento efectivo hacia distal, esto es lógico cuando tú empujas hacia atrás en contra del germen del segundo molar erupcionado y del tercer molar. He usado Pendex™ con resortes dobles en los molares con cierto éxito, cuando se bandea tempranamente el segundo molar y se coloca un arco seccional (NiTi .016x.022) entre el primer y segundo molar, el cual se arquea (comprimido) colocando topes en mesial del tubo del segundo molar superior y distal al tubo del primer molar, cuando esto se realiza en péndulo con un resorte es adecuado par distalizar el primero y segundo molar.

¿Has tenido alguna dificultad con las segundas y terceras molares? ¿Pericoronitis?

Hilgers: Los molares superiores (1°,2° y 3°), erupcionan normalmente en forma de abanico, es decir, que erupcionan con la corona alejado de la raíz, dando tiempo a este patrón de erupción ir hacia delante y al plano inclinado contactar en forma vertical con los dientes en un canto ligero hacia mesial.

El primer molar superior, en particular se asentará más mesialmente debido a su cresta marginal distal poco profunda, este asentamiento d la oclusión final, requiere una rotación distal adecuada de los dientes (lo que a veces llamamos "Stollerization").

Muchos clínicos creen que es ideal distalizar el primer molar superior en cuerpo suponiendo que esto ayudará a recidiva hacia mesial, lo cual es casi imposible, ya que si la raíz del primer molar superior se pudiera mover a la par de la corona, frecuentemente retendría la erupción del segundo molar, por eso es más apropiado distalizar los dientes de la misma manera como erupcionan, es decir, con un ligero canto distal de la corona. Si la corona se puede mantener en esta posición; los arcos de alambre, la oclusión y el crecimiento verticalizarán estos dientes con el tiempo, y por esto la familia del Péndulo™ ha sido un éxito en distalizar molares, ya que no existe fricción del arco, los dientes son inclinados hacia atrás en su patrón de erupción normal, y las inclinaciones de erupción del segundo y tercer molar se pueden observar. Por supuesto sí existe más distalización de estos dientes produciendo sobreinclinación, y la parte distal de los dientes puede ser metida dentro del tejido, resultando en una pericoronitis, sin embargo, ya creo en sobrecorregir la oclusión a una superclase I (poder ver el surco central del molar inferior en oclusión).

Las sobrecorrecciones severas no son una garantía y es más recomendable tener un anclaje estable manteniendo los molares atrás y dejar que ellos mismos se verticalicen con el tiempo.

Ocasionalmente he observado una reacción severa en el paladar, lo cual lo atribuyo al riego sanguíneo alterado en presencia de un paladar de acrílico mal confeccionado o a la colocación del aparato, que generalmente ocurre en durante los primeros tres días luego de su colocación; ¿tienes algún problema con esto todavía? ¿Cómo disminuyes este problema?

Hilgers: En general existen dos factores que crean que el paladar se altere: uno técnico y otro anatómico.

Del lado técnico, es importante que el aparato sea confeccionado adecuadamente; que todo el acrílico esté alejado del área vascular de los tejidos alrededor de los dientes, los bordes del aparato deben estar redondos y no filosos, el acrílico no debe extenderse hacia más delante de la tercera arruga palatina. Una de las razones del uso del Péndulo™ y Pendex™ tradicional, es que éstos no están soldados a ninguna banda y por lo tanto cuando el acrílico contacta el paladar no depende de cómo esté adaptada la banda en el modelo o en la boca (ej: el "T Rex"); es mejor usar un acrílico transparente y sostener la posición palatina suavemente contra el techo de la boca cuando se prueba el aparato o se cementa, de esta manera, cualquier presión palatina indebida puede ser detectada inmediatamente (tejidos blandos) y así solucionarlo. Debes recordar que en general el paladar no es toda la unidad de anclaje ya que los premolares sobreerupcionan cuando los molares superiores son distalizados y es lo que puede crear presión en el paladar.

Lo otro (y pienso que es el factor más crítico impredecible) es la alteración anatómica de los tejidos, si por alguna razón los molares superiores no pueden distalizarse, (ej. por erupción completa de las segundas molares, pacientes adultos, patrón muscular muy fuerte), el péndulo seguirá actuando ya sea extruyendo los premolares, o enterrando el acrílico del aparato en el paladar. Ray, te puedo decir que raramente he visto necrosis palatina cuando el aparato es fabricado adecuadamente, con una higiene adecuada, los segundos molares no han erupcionado por completo y al paciente le hace falta crecimiento.

¿Has observado desplazamiento de los incisivos?

Hilgers: Por supuesto que sí, pues sería ir en contra de las leyes físicas, de no esperar movimientos recíprocos en el sector posterior y en los dientes anteriores, en ciertos casos este movimiento reciproco es beneficioso, je: si el caso es Clase II división 2 y que remos un arco inferior ideal para el bondeado y crear sobremordida horizontal para la colocación del Herbst™ , sin embargo, si utilizamos estos aparatos en patrones de crecimiento vertical con tendencia a una mordida abierta, los resultados serían desastrosos, por eso es que hago énfasis en usar el tipo correcto de aparatos según el caso.

En general, ¿cómo ves el rumbo a la ortodoncia, con el uso de aparatos menos complicados y en dónde crees que se den los próximos avances?

Hilgers: Bueno, lo que puedo decir es que existe una evolución en el campo ortodóncico más honesta en cuando la eficacia en el tratamiento; supongo que siempre ha habido controversia en la ortodoncia pero siempre ha seguido la tendencia de los clínicos con mayor personalidad, pienso que estas personas eran tan dominantes y carismáticas, lo que no tenemos actualmente, pues considero que estamos en una generación en pañales, pues los profesores actualmente no tienen fuerza para imponer sus ideas, y decir que si no lo hacen a su manera la ortodoncia no sirve.


Contributed by:

Dr. Ray Bedette, DDS

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