February, 1999
Utilisation des Appareils Pendulum et Pendex Appliance: Une Interview du Dr. James Hilgers
Dr. Ray Bedette, DDS
Cet entretien avec le Dr. James Hilgers s’inscrit dans notre série d’interviews des praticiens qui ont contribué aux progrès de l’orthodontie et de l’orthopédie dento-faciale. Le sujet principal de cet article est l’utilisation des appareils Pendulum™ et Pendex™, mais, même si vous n’utilisez pas ces appareils, il y a bien des enseignements à tirer d’une conversation avec le Dr. Hilgers. Les grands esprits ont une façon bien à eux de faire le point sur les problèmes auxquels nous sommes tous confrontés.
Jim, depuis combien de temps utilisez vous les appareils Pendulum ou Pendex dans votre exercice quotidien?
Hilgers: J’essaye depuis plus de 25 ans d’utiliser un appareil qui permette de distaliser les molaires maxillaires, ou au moins de corriger leur rotation. Lorsque je travaillais pour Bob Ricketts, il a été le premier à me faire remarquer un fait évident : pratiquement toutes les Classes II présentent une arcade supérieure étroite par rapport à l’arcade inférieure. On pourrait appeler cela une "symétrie d’arcade croisée", car cela arrive lorsque l’arcade supérieure est en avant de l’arcade inférieure. Il existe souvent une courbe négative des segments latéraux et la forme des arcades, les rotations molaires et l’esthétique reflètent tous ce déséquilibre des arcades. Je dis souvent aux orthodontistes : "Pour vous en rendre compte, prenez le moulage maxillaire de début de traitement d’une Classe II et placez-le en Classe I sur le moulage mandibulaire. Vous verrez qu’il y a alors au niveau des segments latéraux, soit une relation en bout-à-bout, soit carrément un articulé inversé. La conclusion pourrait en être : pratiquement toutes les Classes II nécessitent une expansion. A l’époque (1971-75), nous utilisions souvent un quad-hélix, ou expanseur "W", pour réaliser cette expansion de l’arcade supérieure. C’est un petit appareil simple et bien pensé, car il effectue une expansion différentielle de l’arcade (l’expansion de la partie antérieure de l’arcade est plus importante que celle de la partie postérieure), il corrige les rotations molaires et est assez confortable pour le patient. Parfois, nous pouvions remarquer que la molaire maxillaire effectuait sa rotation autour de sa grosse racine linguale, un espace se créait et la molaire était légèrement distalisée. Quel avantage de pouvoir résoudre une partie de la Classe II avec ce simple dispositif!
Mais, la correction des Classes II restait imprévisible et récidivait fréquemment à la dépose de l’appareil, à moins que l’ancrage soit suffisant pour son maintien. Souvent, nous utilisions des FEO et entamions une réduction orthopédique du maxillaire après avoir utilisé un quad-hélix. J’ai écrit plusieurs articles sur cette approche, et elle est à la base de ce que nous considérons maintenant comme une thérapeutique orthodontique traditionnelle. Avec le temps, j’ai remarqué qu’en dépit de nos efforts, la coopération pour le port des FEO diminuait, et que – lorsque notre traitement en dépendait et que le patient ne faisait pas sa part – les résultats pouvaient s’en trouver compromis. Et j’affirme que c’est encore le cas pour une grande partie de l’orthodontie américaine actuelle. Nous commençons nos traitements avec des FEO que nous faisons porter à nos patients aussi longtemps que nous le pensons possible. Quand nous sentons que nous ne pouvons plus motiver le patient pour le port de sa FEO, nous passons aux élastiques de Classe II pour finir le cas.
Il y a dans ce pays un grand nombre de cabinets qui pratiquent cette approche. Je ne les critique pas, car c’est ce que je faisais moi-même dans les années 80 et au début des années 90. Nous établissions un beau plan de traitement, et le patient ne nous permettait pas de le réaliser. C’est pour moi la définition même de la stupidité. Faire toujours la même chose en en attendant des résultats différents.
Quelles autres méthodes employez-vous pour résoudre les malocclusions de Classe II? Les Classes II asymétriques ? Utilisez-vous encore beaucoup de FEO?
Hilgers: Bien entendu, je crois beaucoup aux FEO. Leurs performances sont sans égales dans de nombreux cas. Il est certain que beaucoup des possibilités des appareils fonctionnels s’appliquent également à une bonne thérapeutique par FEO. Il serait difficile de faire la différence entre un bon porteur de FEO et un bon porteur d’appareil fonctionnel. Le problème n’est pas de savoir si la FEO est efficace, mais de savoir si vous pouvez convaincre l’enfant de la rendre efficace.
L’usage des tractions extra-orales a beaucoup diminué dans mon cabinet. Je suis le premier à admettre que, lorsque l’on ne privilégie plus sur une modalité de traitement, on commence à devenir sceptique quant à son utilisation et cela est préjudiciable à la coopération. J’essaye de sélectionner les cas qui nécessitent une traction extra-orale, de déterminer si l’enfant la portera, puis je mobilise toutes mes capacités de motivation. Mais, je dois admettre que je préfère maîtriser le traitement… et non pas le laisser entre les mains du patient. Même quand j’ai commencé avec les FEO, j’aimais les ligaturer. J’ai éprouvé une grande frustration avec certains patients supposés porter leur FEO. Au moyen de dispositifs de mesure du temps de port, j’ai pu établir que la plupart d’entre eux la portaient moins du quart du temps prescrit, lorsqu’ils la portaient. J’ai pris l’habitude de voir des patients et des parents mentir sur le temps de port et, dans le même temps, m’agresser sur le temps de traitement.
Ce problème de coopération se développait en même temps que notre patientèle, nous espacions les rendez-vous, employions davantage de personnel, au fur et à mesure que le sens des responsabilités disparaissait. En règle générale, on ne peut pas attendre d’un enfant qui rentre seul à la maison qu’il mette immédiatement sa FEO pour faire ses devoirs et un peu de ménage en plus. Lorsque les femmes ont quitté la maison (un effet pervers de la libération de la femme), l’autorité est partie avec elles. D’autre part, on ne motive pas l’enfant, mais les parents. J’ai remarqué que les enfants portaient bien mieux leurs élastiques quand on avait expliqué aux parents qu’un traitement plus long est plus cher. Les enseignants le savent depuis des années, mais ils ne peuvent rien y faire. Montrez moi une vie de famille bien réglée et je vous montrerai des enfants coopératifs. Sans motivation des parents, la capacité d’autodiscipline est très limitée.
Je suis un chaud partisan de l’appareil de Herbst. Son utilisation est relativement récente pour moi, mais, à ce stade (environ 6 ans) j’ai environ 200 cas en traitement de Herbst dans ma patientèle. On peut l’utiliser pour générer des modifications fonctionnelles et de croissance (un sujet à soi tout seul) ou, souvent, comme unité d’ancrage fixe pour rétracter l’arcade maxillaire sur des molaires déjà distalisées.
Pendulum ou Pendex, lequel utilisez-vous le plus souvent?
Hilgers: En fait, cela dépend du cas. Je pense qu’il faut en savoir suffisamment sur chaque appareillage pour pouvoir choisir celui qui sera adapté. Je considère que les appareils de distalisation doivent être prescrits avec soin, et souvent pas du tout. Ils ajoutent simplement une corde à notre arc… une possibilité supplémentaire en fonction des circonstances. J’utilise cinq sortes de dispositifs de distalisation : 1) l’appareil Hex (essentiellement destiné à une légère expansion, une rotation molaire et une petite distalisation). 2) Le Pendulum (surtout pour une distalisation molaire sans expansion). 3) Le Pendex. 4) Le T-Rex. 5) Le PhD.
Comment évaluez-vous le besoin d’expansion ? C’est à dire : quand choisissez-vous le Pendex?
Hilgers: Comme je l’ai dit, pratiquement tous les cas de Classe II nécessitent une expansion, un simple Pendulum serait donc inapproprié. Si nous mobilisions légèrement les molaires maxillaires distalement et que la forme d’arcade soit satisfaisante, la simplicité du Pendulum serait attractive. L’expansion nécessaire est minime (3-5 mm) mais présente dans presque tous les cas de Classe II. Il n’y a rien de pire que de devoir combattre une tendance à l’articulé inversé pendant les 3 derniers mois de traitement. Je pense que si vous devez payer un appareil fabriqué par un laboratoire, autant en tirer le maximum. Une expansion d’arcade de 3-4 mm et une distalisation molaire de 3-4 mm sont largement suffisantes dans la plupart des cas.
En présence d’un patient dont la coopération sera sans doute bonne pour le port d’une FEO, choisirez-vous le Pendulum ou le Pendex?
Hilgers: C’est une bonne question, car elle nous amène au coeur du problème de la qualité du diagnostic. Beaucoup d’orthodontistes utilisent une traction extra-orale comme si sa seule fonction était de corriger une relation molaire de Classe II. Ils maintiendront cet appareil jusqu’à avoir atteint cet objectif. C’est nier la principale utilité des FEO, à savoir les modifications fonctionnelles et orthopédiques.
Une réponse simple à votre question serait de dire que je traite la plupart des Classes II dentaires avec un appareil de distalisation, la plupart des protrusions maxillaires avec une FEO et la plupart des rétrusions mandibulaires avec un appareil fonctionnel. Ma formation m’avait conduit à penser que la majeure partie des problèmes de Classe II étaient des protrusions maxillaires. J’en suis arrivé à l’opinion exactement opposée… Il y a bien plus de rétrusions mandibulaires que de protrusions maxillaires. Jim McNamara a été parmi les premiers à exprimer publiquement cette opinion. Si je suis satisfait de la courbe de la lèvre supérieure, de l’angle naso-labial et de l’esthétique de l’étage respiratoire, pourquoi vouloir les modifier ?
Beaucoup de cas de Classe II relèvent d’une combinaison de facteurs qui conditionnent le résultat final. Le travail du praticien consiste à déterminer les causes de la Classe II, la manière de la résoudre au mieux, et à prendre en compte la capacité de coopération de l’enfant pour arriver à ce résultat. Je peux donc me trouver en présence d’un patient qui serait le candidat idéal pour une FEO, mais s’il ne veut pas la porter, quel est l’avantage ? Vous devez employer une mécanique dont vous êtes relativement sûr qu’elle conviendra au patient. Je sais que j’insiste un peu sur ce point, mais c’est la croix de l’orthodontie actuelle.
Les tractions extra-orales ont démontré des effets orthopédiques significatifs sur la croissance maxillaire. Quels sont les effets orthopédiques d’un Pendulum ou d’un Pendex ? Ou bien leurs effets sont-ils essentiellement orthodontiques ? Si oui, quel est le critère de choix ? Existe-t-il une étude complète sur ces effets?
Hilgers: J’ai étudié en détail les effets de tous ces appareils. Je pense avoir une vue assez complète de ce dont ils sont capables ou non. De plus, l’année dernière, Tim Bussick, un étudiant de l’Université du Michigan, a remporté le Sicher Award pour ses travaux sur le Pendulum. Sa thèse de Maîtrise, qui est intitulée Évaluation céphalométrique des modifications squelettiques et alvéolo-dentaires induites par une distalisation des molaires maxillaires au moyen d’un appareil Pendulum, répond à de nombreuses questions.
Par essence, la famille des appareils pendulaires crée seulement des effets orthodontiques, Certains négatifs, certains positifs. Employés à mauvais escient (schéma de croissance), ils provoqueront une rotation négative (horaire) de la mandibule. Ceci serair une modification orthopédique, en ce sens que nous modifierions la direction de la croissance mandibulaire.
Quel stade de la denture considérez-vous comme idéal pour ce type d’appareil ? Quand est-il trop tôt? Ou trop tard?
Hilgers: A mon avis, il existe bien un moment "idéal" pour utiliser un appareil de distalisation molaire. Tout d’abord, laissez-moi vous rappeler qu’il existe également un "E-space" au maxillaire. Il mesure d’ordinaire 2 à 3 mm environ de chaque côté. La seconde prémolaire maxillaire peut être une dent de taille réduite. Si nous nous contentons de préserver cet E-space maxillaire et de laisser l’E-space mandibulaire se combler sous l’effet de la migration antérieure des molaires mandibulaires, bien des malocclusions de Classe II s’en trouveront corrigées. Un simple arc de Nance à l’arcade maxillaire, employé au bon moment, peut être suffisant pour cela… comme l’ont constaté au fil des ans de nombreux praticiens.
L’orthodontie a été appelée "la spécialité 6 millimètres" et, bien que cette définition m’agace, je suis conscient de sa réalité. Il peut s’agir simplement de préserve de l’espace et de maîtriser la longueur d’arcade. Je crois aussi fermement que le meilleur ancrage existant est constitué par les molaires de lait. Bien des orthodontistes les considèrent comme de petites dents sans importance. Elle sont bien plus que ça. Elles possèdent de grosses racines recourbées qui enserrent étroitement la couronne des prémolaires en éruption. Bussick a dit que le meilleur moment pour distaliser les molaires se situe avant que les secondes prémolaires et les deuxièmes molaires aient atteint leurs positions définitives. Giannelly décrit le meilleur moment pour distaliser les molaires maxillaires comme étant celui où il existe un espace entre l’aspect distal des premières molaires maxillaires et les canines en éruption. Je suis d’accord avec lui.
Bien sûr la chronologie du traitement influe sur de nombreuses autres facettes de l’exercice de l’orthodontie. A titre d’exemple, bien que je pense qu’un collage indirect soit toujours préférable, cette technique est peu pratique lorsque de nombreuses dents sont en éruption. Cela revient à dire que, pour pouvoir commencer le traitement au bon moment, nous nous privons de la possibilité qu’offre le collage indirect de placer tous les brackets à l’endroit idéal. Les praticiens expérimentés maîtrisent donc les deux techniques de collage : indirecte (quand toutes les dents sont présentes) et directe (quand les dents sont en éruption).
Bob Smith parle beaucoup de "gestion des patients". Ce qui signifie qu’il voit régulièrement ses nouveaux patients, jusqu’à ce qu’arrive le moment de commencer le traitement. Le traitement précoce n’est pas souvent indiqué, sauf dans des cas exceptionnels. Cela consomme du temps de traitement, lasse le patient et crée un environnement économique spécial.
Ce qui nous amène à la question "Pourquoi ne traitez-vous pas précocement ?" Les données à ce sujet sont encore à venir, mais les travaux que réalisent Profitt et d’autres indiquent que, dans la plupart des cas courants, un traitement en deux phases est inutile. D’un point de vue fonctionnel, il pourrait dire "C’est une Classe II… et alors ?" Bien sûr, on trouve toujours plus d’arguments positifs chez ceux qui pensent comme vous et je voudrais dire que les travaux en cours de Profitt et d’autres sont assez concordants avec ma façon de penser. Pour être plus précis : la majorité des cas devraient être traités en une phase avec une chronologie de traitement appropriée.
D’un côté, on trouve le traitement trop précoce : en général, la réponse au Pendex sera meilleure en traitant tôt, particulièrement si l’appareil est installé sur des dents temporaires. Le problème est qu’il faut le laisser en place plus longtemps. Aussi, bien que la distalisation soit meilleure, vous vous créez l’obligation de recourir à un bouton de Nance ou autre unité d’ancrage. Ce qui ne veut pas dire qu’il ne faut jamais faire ainsi, mais simplement qu’il faut tenir compte de la suite des évènements. Si je peux attendre 9 mois pour pouvoir démarrer avec un appareillage complet, alors j’attends.
A l’opposé, nous trouvons le traitement trop tardif : essayer de distaliser à la fois les premières, deuxièmes et troisièmes molaires est sans doute peu efficace. La butée osseuse postérieure est si importante chez l’adulte que je préfère parfois traiter par extraction des premières prémolaires maxillaires ou tout autre modalité de traitement, plutôt que d’avoir recours à des appareils de distalisation. Si un espace existe, ou peut être créé, dans la partie postérieure de l’arcade (extraction des deuxièmes molaires maxillaires et des troisièmes molaires mandibulaires par exemple), alors la distalisation est encore possible. Un Pendulum est excellent chez l’adulte pour distaliser une molaire isolée afin de préparer un bridge ou pour réaliser d’autres mouvements dentaires bien spécifiques.
Un de vos objectifs a été d’éviter de multiplier les phases de traitement pour être plus efficace. Employez-vous souvent ces appareils en denture mixte, avant l’éruption des prémolaires ? Et est-ce qu’alors vous traitez par étapes ? Comment maintenez-vous la correction molaire pendant les périodes d’attente?
Hilgers: Dans les années 70 et 80, j’ai beaucoup recouru au traitement précoce et j’ai accumulé beaucoup d’expérience au sujet des traitements en deux phases. Alors que d’autres traitaient en une phase, nous commencions de nombreux cas précocement et traitions les patients en deux phases. En d’autres termes, dès qu’ils entraient ils étaient appareillés. J’ai appris depuis que cela n’était pas un gage d’efficacité.
Je peux me tromper, mais beaucoup d’orthodontistes décident d’un traitement précoce en fonction du temps de traitement. C’est à dire qu’ils essayent d’arriver à leurs objectifs en un certains laps de temps et, s’ils n’y arrivent pas, déposent l’appareillage quand même. Mais je ne suis pas opposé au fait de profiter des avantages d’un traitement précoce, si le résultat esthétique et fonctionnel. Cependant, je ne pense pas que ce soit ce qui se passe dans la plupart des cabinets. Si la Classe II n’est pas complètement corrigée, l’appareillage est déposé quand même. Si le patient n’est pas en relation centrique ou s’il y a eu une ouverture de l’articulé et un glissement centrique, le résultat n’est pas fonctionnel. Tout ce que vous avez fait est de créer de l’espace et d’aligner les incisives. Cela ne suffit pas. Cela peut laisser le patient avec une dysfonction importante pour des années. Aussi, ce ne sont pas les objectifs du traitement précoce que je remets en question, mais la capacité de beaucoup d’orthodontistes à les atteindre. De plus, les chercheurs se penchent de plus en plus sur l’efficacité du traitement. Le résultat final est-il vraiment différent si nous traitons précocement tous les cas ? Mon sentiment profond est "non. Dans la majorité des cas, ne nous faisons que lasser le patient. Les dents sont chaque jour dans un position légèrement différente, l’hygiène est compromise, le guidage incisif également… beaucoup de points négatifs.
Je dirais que la clé de la Nouvelle Ere orthodontique est d’avoir un jugement affûté pour décider quels patient nécessitent réellement un traitement précoce et lesquels seront mieux traités en une phase.
Un dernier mot à ce sujet : je comprends parfaitement que certains cabinet soient gérés à partir de la certitude de la validité du traitement précoce. C’est du marketing. Peut-être ces orthodontistes croient-ils vraiment que le traitement précoce a des résultats garantis dans tous les cas, ou peut-être s’en sont-ils convaincus. La vraie raison est souvent plus insidieuse, il s’agit de "capturer" ces cas en les traitant précocement. Je comprends très bien cela, j’ai construit mon cabinet autour de ce principe. Je ne critique même pas, dès lors que le praticien est honnête au sujet des raisons de cette chronologie de traitement. Mais je m’interroge au sujet de ceux qui se trompent sur ce qu’ils font réellement. Ce n’est pas là qu’il faut chercher les preuves de l’efficacité du traitement précoce.
Donc, vous dites "pas de traitement précoce"?
Hilgers: Pas du tout. Je dis : "choisissez vos cas avec soin pour cela, sinon le traitement d’orthodontie devient de mauvais pronostic ou inutile, cher et lourd".
A ce même sujet, avez-vous une opinion sur le temps nécessaire au traitement de cas classiques, étant donné vos positions sur l’efficacité thérapeutique?
Hilgers: Je poserai la question en des termes un peu différents. Les éléments qui compliquent la prévision de la durée du traitement sont intangibles : coopération, inclusions, réponse de croissance et éruptions dentaires. Nous essayons autant que possible de diminuer l’incidence de ces facteurs. Mais si vous êtes perfectionniste et que vous prenez tout votre temps pour finir l’occlusion, cela peut être très long. Quand je parle d’efficacité de traitement, on peut penser que cela veut dire traiter dans le temps le plus court possible. C’est un peu vrai. Si je peux arriver plus vite au même résultat, pourquoi pas ? Mais c’est plus complexe que ça. Je préfère traiter l’essentiel de la malocclusion au cours de la première année de traitement et me donner plus de temps pour régler les détails à la fin.
La majeure partie de l’orthodontie est faite avec des élastiques de Classe II en fin de traitement, pour terminer la correction de la malocclusion. En fait, bien des orthodontistes font porter des élastiques de Classe II à leurs patients jusqu’à la dépose de l’appareillage. C’est ce que j’appelle la phase de "prières et de supplications". Tous nos beaux objectifs sont oubliés et nous nous contentons de demander au patient de porter ses élastiques pour qu’il s’en sorte avec une occlusion raisonnable
Lorsque la finition se fait avec des élastiques de Classe II, préparez-vous à de nombreuses récidives. Il est pratiquement impossible de trouver la relation centrique lorsque le patient a porté des élastiques de Classe II pendant les derniers mois du traitement. Les ligaments étirés, des altérations du parodonte, des épanchements intra-articulaires, des restructurations osseuses, des contractures musculaires et d’autres facteurs – trop nombreux pour être tour énumérés – se ligueront pour faire récidiver la malocclusion que vous avez corrigée. Plus les élastiques sont portés tard, plus la tendance à la récidive est grande.
Est-il étonnant que les patients finis avec des élastiques de Classe II présentent un léger surplomb quelques semaines après la fin du traitement ? Comme la langue commence à jouer avec ce surplomb, il peut s’aggraver très vite, parfois jusqu’à devenir incontrôlable.
Nous devons garder une chose à l’esprit : pas d’élastiques de Classe II au cours des 3 derniers mois du traitement. Et nous aurons une bien meilleure stabilité de nos corrections orthodontiques/orthopédiques.
Pensez-vous la même chose de tous les élastiques?
Hilgers: Aucun problème avec les élastiques verticaux en fin de traitement. Ils ne provoquent en général pas de glissement centrique. Mais presque tous les autres le font.
Ce qui nous ramène à mon hypothèse d’origine. Je veux me débarrasser de la plus grande partie de la correction antéro-postérieure de la plupart des malocclusions au cours de la première année (avec une légère surcorrection pour faire bonne mesure). C’est ce que j’appelle de l’efficacité orthodontique. Cela vous donne le temps dont vous avez besoin en fin de traitement pour détailler l’occlusion sans avoir trop à vous préoccuper des modification du sens antéro-postérieur et de la largeur d’arcade. A dire vrai, l’efficacité orthodontique dépend plus de la qualité que de la quantité de traitement.
Ceci dit, lorsque le diagnostic et le choix de la mécanique sont judicieux, il est possible de gagner quelques mois dans la majorité des cas. J’aime bien cela, mais ça n’a jamais constitué mon objectif principal.
Que pensez-vous du concept d’espacement des rendez-vous à 6 ou 8 semaines?
Hilgers: Excellente question. Je porte au crédit de Ron Roncone d’avoir introduit cette approche de rendez-vous espacés en orthodontie. Lorsque je fais une conférence à ce sujet, je demande toujours à l’auditoire s’ils ont déjà passé un an sans revoir un patient. A la condition que les brackets aient été bien placés et que des arcs continus aient été insérés, on est toujours surpris de voir comme les choses se sont bien passées. On a toujours tendance à en faire trop. Avec les nouveaux arcs superélastiques, nous pouvons voir moins de patients chaque jour, améliorer la rentabilité du cabinet et – surtout – améliorer la qualité de nos résultats.
Mais ce n’est qu’une partie du problème. Lorsque nous envisageons d’espacer les rendez-vous d’un patient, nous voulons le faire systématiquement. La clé est de décider à chaque rendez-vous combien de temps prendra le mouvement désiré. Certains patients seront vus chaque semaine pour certains mouvements, et d’autres toutes les 10 semaines pour d’autre mouvements. En général, nos patients sont vus à intervalles plus courts en début et en fin de traitement, et plus longs en milieu de traitement. Lorsque je parle d’intervalles plus longs, je ne veux pas dire que je modifie la mécanique de traitement. Cela ne veut pas dire que le patient ne vient pas au cabinet pour des conseils d’hygiène, changer ses ligatures, etc. Simplement j’évite de tomber dans la "surconsommation d’arcs" habituelle.
Je pense que ce concept va s’affiner et se développer au fil du temps. C’est un des progrès les plus importants que la technologie ait apporté à l’orthodontie et qui définit en grande partie la pratique du futur.
Dans un cas type, quelle est votre séquence d’appareillage? Démarrez-vous avec le Pendulum/Pendex pour passer ensuite à un appareillage fixe? ou utilisez-vous les deux à la fois ? Quelle autre combinaison d’appareils trouvez-vous efficace?
Hilgers: Dans un cas nécessitant typiquement un appareil de distalisation molaire, mon souci principal est "quel type d’ancrage vais-je utiliser pour maintenir la position molaire" ? J’ai souvent répété que la difficulté n’était pas de distaliser les molaires mais de les maintenir dans cette position reculée. J’ai alors commencé à utiliser des ancrages plus fiables, même en phase de distalisation. C’est à dire stabiliser l’arcade supérieure le plus tôt possible et arriver dès que possible à une forme d’arcade mandibulaire idéale (pour pouvoir mettre en oeuvre des élastiques de Classe II). Je me suis rendu compte que si je pouvais passer à un TMA d’au moins .016x.022, je pouvais employer des élastiques et continuer à niveler l’arcade mandibulaire.
Lorsque je dépose l’appareil Pendex, j’insère immédiatement un arc d’utilité maxillaire, qui utilise les incisives comme ancrage immédiat et fournit si nécessaire un point de fixation pour les élastiques. Au lieu de rétracter les segments latéraux sur un arc continu, je les mobilise librement vers l’arrière avec une chaînette élastomérique légère. Il est surprenant de voir la quantité d’espace qu’on peut fermer ainsi, sans version ou rotation indésirable et sans contrainte sur l’unité d’ancrage. Faire glisser les dents sur un arc – avec tout le frottement que cela implique – c’est risquer de perdre tout ce qu’on a gagné en distalisant les molaires. Et, à ce stade du traitement, vous avez pu apprécier la coopération du patient et la probabilité qu’il porte ses élastiques.
Quelle est la chronologie des rendez-vous pour la confection et la mise en place de l’appareil?
Hilgers: Le Pendex peut être fabriqué sur un modèle maxillaire réalisé lors du premier rendez-vous. Comme j’active les ressorts pendulaires après que les molaires supérieures aient été baguées et qu’il n’y a pas de soudure à faire, le Pendex peut être installé en début de traitement.
Lors de sa distalisation, la première molaire effectue fréquemment un mouvement vestibulaire ou lingual et se verse distalement. Quelles précautions prenez-vous à ce sujet? Pensez-vous que ce phénomène vienne essentiellement de la conception de l’appareil (angulation des ressorts) ou de la résistance au mouvement créée par le tissu osseux et/ou les deuxièmes molaires?
Hilgers: Par essence, les ressorts pendulaires mobilisent lingualement les molaires maxillaires. Si l’arcade ne reçoit pas une expansion adéquate lors de la distalisation, on assistera fréquemment à un articulé inversé postérieur. Je n’ai jamais constaté de mouvement vestibulaire important des molaires supérieures. Je pense que le mouvement indésirable auquel vous faites allusion se produit surtout lorsque les premières molaires sont distalisées contre des deuxièmes molaires en éruption complète. La dent empruntera le chemin offrant la moindre résistance. Chez des patients plus âgés, l’os de la tubérosité intervient comme une butée et cela peut provoquer des mouvements imprévisibles des premières molaires.
J’ai vu des appareils comportant un deuxième ressort fixé à la deuxième molaire. Quand les utilisez-vous?
Hilgers: Oui, les Pendex à doubles ressorts molaires semblent être efficaces. Cela marche presque aussi bien que de baguer précocement la deuxième molaire et d’installer un arc sectionnel compressé (NiTi .016x.022) entre première et deuxième molaires. En s’appuyant sur les stops, ces ressorts créent une force entre les deux dents, qui permet une distalisation simultanée avec un seul ressort.
Avez-vous rencontré des problèmes d’interférence avec les deuxièmes ou les troisièmes molaires? Des péricoronarites?
Hilgers: Normalement, les molaires (premières, deuxièmes et troisièmes) font leur éruption en éventail. C’est à dire que la couronne rattrape la racine. Avec le temps, ce schéma éruptif antérieur redresse la dent, qui adopte une légère inclinaison mésiale. La première molaire, en particulier, sera plus inclinée en mésial, en raison de sa crête marginale distale plus superficielle. Ce positionnement final, qui demande une rotation distale appropriée, verrouille ces dents dans leur position finale d’occlusion. De nombreux praticiens pensent que la distalisation idéale des premières molaires maxillaires doit se faire en translation pour éviter une récidive en mésial. C’est pratiquement impossible. Si la racine de la première molaire était mobilisée parallèlement à la couronne, cela provoquerait la plupart du temps une inclusion de la deuxième molaire. Il est préférable de distaliser ces dents en suivant leur schéma naturel d’éruption. C’est à dire avec une légère inclinaison distale de la couronne. Si la couronne peut être maintenue dans cette position, les arcs, l’occlusion et la croissance redresseront ces dents au fil du temps. Le facteur clé est le temps. C’est pour quoi la famille des appareils Pendulum est très efficace pour la distalisation molaire. Il n’y a pas de frottement dû à l’arc, les dents sont versées distalement suivant leur schéma normal d’éruption et le trajet d’éruption des deuxièmes et troisièmes molaires est pris en compte. Bien entendu, si ces dents sont trop distalisées la version distale est excessive et la partie distale de la dent peut passer sous le rebord gingival, d’où péricoronarite. Bien que je défende la surcorrection de l’occlusion en super Classe I, une surcorrection excessive n’est pas souhaitable. Il vaut mieux assurer la stabilité de l’ancrage en maintenant les molaires dans leur position reculée et en les laissant se redresser naturellement avec le temps.
J’ai parfois constaté une réaction importante des tissus palatins. Je l’attribue à des troubles circulatoires dus à une distorsion de la plaque palatine en acrylique ou à la mauvaise position de l’appareil que nous observons souvent au cours de trois premiers jours après l’appareillage. Avez-vous encore des problèmes de ce genre ? Comment minimisez-vous ce risque?
Hilgers: Bien sûr, il est important que l’appareil soit fabriqué correctement. L’acrylique doit être retaillé pour rester à distance des tissus richement vascularisés entourant les dents.
Avez-vous constaté des déplacements des incisives?
Hilgers: Bien entendu. L’absence de mouvement réciproque des segments latéraux et des dents antérieures irait à l’encontre des principes de la physique. Ce mouvement réciproque est même souvent bénéfique. Dans un cas de Classe II Division 2 où nous voulons libérer l’arcade mandibulaire pour le collage ou créer un surplomb pour un appareil de Herbst, cet avancement incisif n’est pas un problème. Mais si nous utilisons ce type d’appareil sur des schémas de croissance verticale avec tendance à la béance, le résultat peut être catastrophique. C’est pourquoi je préconise d’utiliser l’appareil adapté au cas considéré.
Plus généralement, comment voyez-vous l’évolution de l’orthodontie ? Davantage d’appareils ne nécessitant pas la coopération du patient? Quelles sont les prochaines étapes?
Hilgers: Je pourrais dire qu’une révolution tranquille est en marche en orthodontie. Nous commençons à être plus honnêtes quant à l’efficacité de nos traitements. Il y a toujours eu des controverses dans la spécialité et les croyances des orthodontistes étaient fortement influencées par l’ego de très fortes personnalités de la profession. Je pense parfois que ces personnalités étaient si dominatrices et charismatiques qu’elle auraient pu en remontre à Billy Graham. De nos jours, il ne semble plus y avoir d’aussi fortes personnalités parmi les enseignants en orthodontie.. Nous sommes une générations d’orthodontistes plus doux et plus tolérants. On ne voit plus d’enseignants affirmant : "si vous ne pratiquez pas mon orthodontie, vous êtes dans l’erreur." Et, bien que je respecte ces personnalités, c’est une bonne chose. L’orthodontie n’est plus régie par les techniques de Tweed, de Begg ou de Ricketts. Globalement, les orthodontistes se sont rapprochés grâce à la technologie, en grande partie parce que – disons le clairement – l’orthodontie est plus facile à pratiquer de nos jours que dans le passé.
Jim, merci de nous avoir fait partager votre vision de l’orthodontie et de son futur. Vous contribuez à l’essor de la spécialité.
Hilgers: Ce fut un plaisir, Ray. Et, à mon tour je vous remercie pour votre contribution à la spécialité au travers de l’Orthodontic CyberJournal, sur l’Internet.
Bibliographie
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Contributed by:
Dr. Ray Bedette, DDS
