August, 1999

Dr. Fred F. Schudy Traite De La Dimension Verticale

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Philippe Mollard, PhD, PU

Dr Schudy, vous avez beaucoup publié sur la dimension verticale. Pouvez-vous nous dire ce qui vous y a poussé? en d’autres termes, quelle a été la raison de votre intérêt pour la dimension verticale?

J’ai expliqué l’histoire de la découverte de l’importance de la dimension verticale dans l’article 2 des Schudy Chronicles sur l’Internet. [1,2] Ce nouveau concept a été nommé “mécanisme de la croissance et de la fonction des maxillaires”.

La raison qui à l’origine de cette étude extensive a été le complet échec du traitement d’une patiente, une amie proche. La patiente, une fille de 13 ans, ne réalisait pas que son sourire “gingival” et ses tensions musculaires venaient d’un traitement raté. J’étais atterré. Après quelques nuits sans sommeil je me suis promis de trouver les raisons de cette échec, même si cela devait être la dernière chose que je ferais dans ma vie.

J’ai commencé à travailler le soir jusqu’à 2 ou 3 heures du matin, pendant plusieurs mois. Sans entrer dans le détail, le concept a été mis au point sur quatre ans de soirées pénibles, en repartant de la base. En 1960, mes travaux étaient terminés et j’utilisais le nouveau concept dans ma pratique quotidienne. Ces travaux ont été publiés en 1964 et 1965, et déclarés “classiques” en 1991 par l’American Association of Orthodontists.

A ce sujet, je voudrais rester modeste et simplement dire que je suis heureux d’avoir pu apporter une contribution utile à notre chère spécialité.

Selon les critères de la dentisterie générale on ne peut pas “violer la dimension verticale” d’un patient. Qu’en pensez-vous?

Faute de plus de précisions, je présume que le terme “violer” signifie développer la dimension verticale et que cette assertion concerne les adultes, qui ont terminé leur croissance.

Pour le besoin de la réponse, nous supposerons que “violer la dimension verticale” consiste à augmenter la distance entre l’ENa et le point menton, entre nez et menton en fait. D’après mon expérience, cette distance peut être augmentée chez l’adulte en toute impunité. En augmentant la hauteur des dents mandibulaires ou maxillaires. Mais la restauration, qu’elle soit fixe ou amovible, doit être au contact de toutes les antagonistes lorsque les arcades sont en occlusion centrique.

Au cours de son traitement, le praticien orthodontique peut maîtriser la dimension verticale par le choix de sa mécanique de traitement. Quels sont les facteurs non maîtrisables ? En d’autres termes : quelles sont les mauvaises surprises qui peuvent se produire?

Quand vous dites “maîtriser la dimension verticale”, je présume que vous parlez de l’inhibition et de la stimulation de la croissance des molaires. Lorsqu’un praticien connaît bien l’anatomie et les principes de traitement, il est bien armé pour éviter les surprises en cours de traitement, mais personne ne peut jamais éviter complètement les “mauvaises surprises.”

Voilà quelques uns des phénomènes auxquels on peut assister:

1. Une croissance lente des molaires supérieures ou inférieures.
2. Un soudain arrêt de la croissance des condyles, tandis que la croissance molaire continue.
3. Une résistance obstinée des molaires mandibulaires au mouvement vers l’avant.
4. Un aveuglement à l’identification précoce des problèmes.
5. Un aveuglement à l’identification précoce du manque de coopération.
6. Ne pas constater assez tôt que les dents mandibulaires antérieures se déplacent plus vite en lingual que les molaires n’avancent.
7. Ne pas vérifier la largeur d’arcade à chaque rendez-vous.
8. Ne pas arriver à empêcher l’ingression des incisives mandibulaires. Lorsque ces dents sont ingressées, elles ont une forte tendance à l’égression après traitement et la supraclusion récidive.

Voilà quelques unes des péripéties qui peuvent affecter nos traitement et causer de mauvaises surprises.

Que pensez-vous de l’usage des barres palatines pour maîtriser la dimension verticale? Et des plans de morsure postérieurs? Quels types de mécanique et d’appareillage recommandez-vous à cet effet?

Lorsque nous nous trouvons confrontés à une croissance verticale trop importante des molaires, nous nous orientons habituellement vers un arc facial avec traction haute. Cet appareil a été inventé dans notre cabinet, dans le but d’inhiber la croissance des molaires maxillaires. Lorsque les deuxièmes molaires supérieures sont présentes, nous baguons la première molaire et nous soudons sur cette bague un fil qui rejoint la face occlusale de la deuxième molaire, ce qui inhibe les deux molaires. Parfois, nous ne nivelons pas complètement l’arcade mandibulaire.

Je n’ai rien contre les barres palatines ou les plans de morsure, mais, en général, je ne les trouve pas aussi efficaces que les tractions hautes.

Dans la technique de Tweed-Merrifield, la maîtrise de la dimension verticale s’effectue essentiellement grâce à des forces directionnelles (J-hooks), appliquées au segment antérieur. Pensez-vous que ce système de forces soit assez efficace pour maîtriser la dimension verticale (alvéolaire et squelettique) des segments postérieurs d’un patient en croissance?

Je ne crois pas que les J-hooks soient suffisants pour les cas extrêmes. Je félicite la Fondation Tweed pour l’utilisation courante de cette traction. Elle maintient l’extrémité antérieure du plan palatin et les incisives supérieures en position haute. Ce qui est très souhaitable sur un plan esthétique et fonctionnel.

Pensez-vous qu’il soit possible de prédire le type de rotation mandibulaire que subira un patient en croissance donné ? Quel type de mécanique peut influencer cette rotation ? Vous attachez aussi beaucoup d’importance au plan occlusal, pouvez-vous nous dire quels problèmes principaux ce plan peut poser aux praticiens dans leur exercice quotidien?

Bonne et difficile question! Je ne pense pas qu’il soit possible de prévoir le type et l’importance de la rotation mandibulaire qui se produira chez un patient en croissance. J’ai tenté l’expérience d’envoyer – a posteriori – des radiographies à un laboratoire et les réponses ne m’ont rien apporté.

En 1984, Skieller, Björk et Linde-Hansan [3] ont écrit dans l’AJO/DO un article sur les prévisions de croissance mandibulaire. Dans le numéro de décembre 1998 de l’AJO/DO, Leslie [4,5] et huit autres auteurs de l’Université d’Iowa ont réévalué l’article de Skieller et coll. Le résultat de leur étude prouve que la croissance mandibulaire ne peut pas être prévue. (voir cet article, [5 dans ce numéro de l’Edition française – NdlR).

Étant donné que nous connaissons bien ce qui provoque la rotation de la mandibule, nous pouvons facilement prendre des mesures qui préviendront une part de cette rotation, mais la rotation en elle-même n’est pas toujours indésirable. Voir l’article 41 des Schudy Chronicles, publié en Janvier 1999.

En ce qui concerne le plan occlusal, certains principes doivent être respectés en pratique quotidienne. En général, lorsque nous traitons les cas à angle faible, où l’extrémité postérieure du plan occlusal est trop basse et où il existe une supraclusion, nous mobilisons les molaires en direction occlusale pour ouvrir l’articulé, ce qui provoque une fermeture supplémentaire de l’angle occluso-mandibulaire. Pour les cas dont l’angle occluso-mandibulaire est trop important, nous essayons de mobiliser les incisives mandibulaires vers le haut pour fermer une béance éventuelle et cela ouvre encore l’angle occluso-mandibulaire. Lorsque cet angle est trop ouvert, nous l’ouvrons encore et lorsqu’il est trop fermé, nous le fermons davantage.

Pouvez-vous nous parler de la stabilité des modifications de l’inclinaison du plan occlusal pendant et après le traitement?

Nous devons garder à l’esprit que le plan occlusal n’est pas une entité en lui-même, mais la jonction de deux entités. L’inclinaison du plan occlusal change lorsqu’un segment dentaire se déplace dans le plan vertical. Plutôt que de remarquer que ce plan a été modifié, nous devrions noter quel segment dentaire s’est déplacé verticalement pour induire cette modification. Est-ce ce mouvement dentaire que nous souhaitions ?

A titre d’exemple, si nous traitons un cas à angle important avec une tendance à la béance et que les segments molaires se déplacent occlusalement, nous aurons des ennuis. Si nous traitons un cas à angle fermé dont la croissance condylienne est excessive et qui présente un défaut de hauteur molaire, nous voudrons déplacer les molaires occlusalement et que l’extrémité postérieure du plan occlusal remonte par rapport au plan mandibulaire. Cela facilitera la correction de la supraclusion, sans qu’il soit nécessaire d’ingresser les incisives mandibulaires. Les incisives mandibulaires ne doivent jamais être ingressées chez un patient en croissance, si on peut l’éviter. Voir l’article 16 des Schudy Chronicles.

Les inclinaisons des plans occlusal et mandibulaire ne changent pas, à moins qu’il se soit produit une modification de la relation entre la croissance condylienne verticale effective et la croissance molaire verticale. Ceci est aussi certain que le soleil se lève tous les matins.

Au cours des décennies précédentes, la technologie du matériel orthodontique a fait d’immenses progrès (adhésifs, alliages pour les arcs). Mais aucun nouveau concept, aucune nouvelle idée n’ont émergé. Que pensez-vous de cette stagnation des concepts intellectuels en orthodontie?

Je pense que nombre d’importants nouveaux concepts ont émergé au cours de ces dernières années. Voici lesquels:

1. De nouveaux points de repères stables ont été identifiés pour la mesure verticale ou horizontale du complexe dento-facial. “Sella horizontal”, une ligne parallèle au plan de Francfort et passant par la selle turcique, est un repère stable à partir duquel mesurer la hauteur de tous les points.
2. La “ligne de partition osseuse” est une ligne abaissée de la selle perpendiculairement au plan de Francfort et qui divise les structures dont la croissance se fait vers l’avant de celles dont la croissance se fait vers l’arrière. C’est un repère à partir duquel on peut mesurer précisément la position horizontale de toutes les structures du complexe. Voir l’article 1 et l’article 24 des Schudy Chronicles.
3. L’importance de la réduction de l’angle goniaque a été décrite dès 1974, mais a pris davantage d’importance ces dernières années. Voir l’article 1, Figures 5 et 6, et l’article 8 des Schudy Chronicles.
4. La distance condylion/gnathion est influencée de façon significative par la réduction de l’angle goniaque.
5. Ces dernières années, il a été établi que sella horizontal, la ligne de partition et sella nasion sont de loin supérieurs à toutes les autres méthodes de superposition. Voir l’article 11 des Schudy Chronicles.

Quelle est la caractéristique qui vous paraît la plus importante pour dire qu’un traitement d’orthodontie est réussi?

La caractéristique la plus importante à considérer dans un cas traité est la position verticale et horizontale correcte des incisives maxillaires. La position de ces dents sur le maxillaire est essentielle sur les plans fonctionnel et esthétique. L’angulation de ces dents est également essentielle.

L’obtention du torque approprié est d’une importance capitale. Les couronnes des incisives maxillaires doivent être inclinées vers l’avant, quel que soit l’angle entre racine et couronne. En règle générale, les incisives maxillaires doivent être inclinées à 24° sur la ligne NA.

La position des incisives maxillaires doit être réglée dans le plan antéro-postérieur et dans le plan vertical pour arriver au meilleur effet esthétique, leur torque doit être adapté à l’esthétique et à la fonction recherchés.

Que conseillez-vous pour assurer les caractéristiques importantes du traitement?

Les méthodes changeant au fil des années, je resterai dans les principes généraux. L’ensemble de la profession semble avoir abandonné les ancrages extra-oraux. Si nous décidons à l’avance que nos patients ne porteront pas de FEO, il est évident qu’ils n’en porteront pas. Je continue à dire que nous avons envers nos patients, les parents et la profession, l’obligation de convaincre patients et parents de l’importance des ancrages extra-oraux.

Dans certains cas, il n’existe pas d’alternative pour appliquer une force à direction supérieure sur les incisives maxillaires. Si cette force peut être obtenue sans problème au moyen d’un appareil intra-oral, tout va bien. Sinon, seule une FEO permettra d’atteindre un résultat optimum.

De nombreux cas nécessitent 2 à 5 mm d’ingression et le meilleur moyen pour cela est une FEO. Nombre d’orthodontistes permettent à l’extrémité antérieure du plan palatin et aux incisives d’effectuer une descente. C’est une erreur, et une force extra-orale préviendrait ce mouvement indésirable.

Pourquoi est-il important de ne pas ingresser les incisives mandibulaires?

Pendant des années, nous avons prévenu nos confrères contre l’ingression des incisives mandibulaires, car elles ont une forte tendance – chez les patients en croissance – à s’égresser après traitement, fermant ainsi l’articulé et générant un encombrement incisif mandibulaire.

Nous avons lu de nombreux articles au sujet de la stabilité des résultats de traitement, mais on n’y parle jamais de l’ingression des incisives mandibulaires. Si nous voulons un jour avoir des résultats régulièrement stables, nous devons réaliser l’importance du rôle des incisives inférieures. Nous avons présenté de nombreux cas traités où des supraclusions de 10 à 11 mm ont été réduites à 1 mm sans ingression des incisives mandibulaires. Voir l’article 16 des Schudy Chronicles. Chez l’adulte, nous ne pouvons éviter d’ingresser les incisives mandibulaires, mais cette ingression n’a heureusement pas chez l’adulte la forte tendance à la récidive dont nous parlions.

Qu’est-ce qui cause l’augmentation de la hauteur faciale, de la distance nasion/menton?

Une augmentation de la hauteur molaire provoque l’augmentation de la distance nasion/menton. En 1963, lors d’une conférence donné par un éminent clinicien, j’avais déposé cette question par écrit. Lorsque le conférencier l’a lue, il a donné de nombreuses réponses évasives, mais n’a jamais mentionné la croissance molaire. Alors que je connaissais la réponse, je l’ai gardée pour moi, j’étais là pour écouter et pour apprendre.

Pourquoi, alors que vous recommandez de ne pas ingresser les incisives mandibulaires, conseillez-vous fortement une ingression des incisives maxillaires dans la plupart des cas?

Le incisives mandibulaires ne doivent pas être ingressées chez le patient en croissance, en raison de leur forte tendance à la récidive après traitement. Ce qui provoque une récidive de la supraclusion et un encombrement incisif mandibulaire. Les incisives supérieures, dans bien des cas, doivent être ingressées pour des raisons esthétiques et fonctionnelles. Pourquoi ? Parce que j’ai observé que c’était le cas sur des milliers de patients.

L’ingression des incisives maxillaires aide à corriger la supraclusion et à maintenir cette correction, car ces dents n’ont pas tendance à l’égression après traitement lorsqu’elles ont reçu le torque approprié et que la supraclusion a été réduite à 1 mm. Une bonne occlusion aide à prévenir l’égression des incisives maxillaires et mandibulaires après traitement. Ces concepts ont un effet important sur le traitement.

Pourquoi attachez-vous autant d’importance au torque des incisives supérieures?

Une fois encore, nous avons étudié des milliers de cas et avons observé qu’un torque approprié sur les incisives maxillaires aide à la stabilité des résultats, alors que des incisives mal torquées amènent un effondrement de la supraclusion et un encombrement incisif mandibulaire. Dans les cas mal traités, des forces fonctionnelles considérables s’exercent sur les incisives, alors que dans les cas bien traités, les forces fonctionnelles s’exercent essentiellement sur les dents postérieures.

Pourquoi défendez-vous en général l’extraction des quatre secondes prémolaires plutôt que des quatre premières?

La première prémolaire supérieure est d’ordinaire une dents à racine multiple, dont la racine plus longue résiste mieux aux forces fonctionnelles transversales que celle de la seconde prémolaire. Sa taille est plus importante, ce qui aide à une meilleure occlusion des premières molaires. Elle a une cuspide vestibulaire plus importante qui facilite la disclusion des dents postérieures lors des mouvements de diduction. Sa couronne est plus esthétique que celle – plus courte – de la seconde prémolaire et donne un meilleur alignement des pointes cuspidiennes lors du sourire.

Contrairement à une opinion répandue, il est bien plus facile de traiter en extrayant les secondes prémolaires. Ces extractions permettent d’éviter que les incisives mandibulaires se déplacent trop lingualement, pourvu que le diagnostic et le plan de traitement aient été établis de manière appropriée. Et il existe encore bien d’autre avantages dans le choix d’extraction de secondes prémolaires.

Pensez-vous qu’un développement vertical excessif soit stable?

Au fil des années, nous avons vu se développer chez de nombreux orthodontistes l’opinion selon laquelle, lorsqu’un développement vertical se produit au cours du traitement, il n’est pas stable après le traitement, les dents vont s’ingresser et une partie du développement vertical va s’en trouver annulée. Nous n’avons jamais observé un tel phénomène. Notre opinion – documentée – est que les dents resteront toujours à la position verticale dans laquelle elles ont été placées. Elle ne s’ingresseront jamais du fait d’une fonction musculaire normale.

Existe-t-il un moyen de savoir si la correction d’une supraclusion sera stable?

Oui, il existe un moyen fiable d’apprécier la stabilité de la correction d’une supraclusion, ce qui nous aidera grandement dans le choix de nos contentions. Nous savons que la correction de la supraclusion est étroitement associée au développement de l’étage inférieur de la face. Nous avons personnellement étudié la relation entre l’augmentation de la hauteur de l’étage inférieur et la profondeur de la supraclusion avant traitement. Nous avons constaté que, lorsque la hauteur de l’étage inférieur de la face (ENa / menton) avait augmenté d’une valeur égale ou supérieur à celle de la profondeur de la supraclusion et que la croissance était terminée, alors la correction de la supraclusion était permanente. Bien sûr, il va sans dire que le torque incisif doit être approprié et que l’angle inter-incisif doit être correct.

BIBLIOGRAPHIE

1. Schudy FF. The Schudy Chronicles. http://vsbw.com/~schudyf/index.html

2. Schudy FF. Discussion de certains nouveaux concepts orthodontiques. 20 articles des Schudy Chronicles. 1997. Nelson & Meyer ed. Paris.

3. Skieller V., Björk A. et Linde-Hansen T. Prediction of mandibular growth rotation evaluated from a longitudinal implant sample Am J Orthod Dentofac Orthop- 1984 Nov 359-370.

4. Leslie LR, Southard TE, Southard KA, Casko JS, Jakobsen JR, Tolley EA, Hillis SL, Carola C et Logue M. Prediction of mandibular growth rotation : assessment of the Skieller, Björk and Linde-Hansen method. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998;114:659-67.

5. Leslie LR, Southard TE, Southard KA, Casko JS, Jakobsen JR, Tolley EA, Hillis SL, Carola C et Logue M. Prévison de la rotation de croissance mandibulaire : évaluation de la méthode de Skieller, Björk et Linde-Hansen. Am J Orthod Dentofac Orthop Ed franç 1999;5:76-84.

Dr. Schudy’s book : “A Discussion of some new orthodontic concepts” is available at: Nelson & Meyer, Inc. 103, rue Villiers de l’Isle Adam 75020 Paris – France – tél & fax : 33 (0)1 43 61 06 36.

Propos recueillis par:

Philippe Mollard, PhD, PUa
Paris, France