October, 1999

Qué es lo Realmente Nuevo en Ortodoncia?

English

Terry A. Sellke, D.D.S., M.S.

Innovaciones en la aparatología

Varias innovaciones han dado un realce a la profesión de ortodoncia desde los días de Edward H. Angle. En 1928 él introdujo el mecanismo de arco de canto, con sus aparatos tubo y pin y arco cinta. En ese mismo año la aparatología labiolingual y la universal también fueron usadas. A partir de 1912 la ortodoncia fue transformando la aparatología bandeada cinchada y desde1960, Rocky Mountain y UNITEK comenzaron a vender las bandas preformadas.

Aparatología de Arco Recto

En el año1970 Andrews introdujo la primera y verdadera “aparatología de arco recto”. [1] Poco antes de esto, la aparatología de Arco Recto Bioprogresiva™ con ranura (0.018) había nacido. [2] Con este comienzo se inició una controversia entre los aparatos con ranira 0.018 y 0.022. Lo que siguió fue una multitud de aparatos de Arco Recto, en donde cada una de ellas tenía su propio “maestro” éste presentaba las ventajas de su torque, la inclinación mesio-distal y los offsets. Hoy, existe una vertiginosa y gran variedad de opciones para que el clínico escoja. La rápida aceptación del bondeado directo de los brackets ha acelerado este proceso. Sin embargo, es importante saber, que la aparatología base la cual es la fundación de los innumerables sistemas de aparatos que comercialmente se venden hoy es la aparatología de arco de canto introducida en 1928!

Archwire

Technological advances in archwires also graced the profession over the years. The gold and nickel silver wires of Angle’s era were augmented by stainless steel in the 1950’s. Soon to follow was Elgiloy wire, designed to provide some of the properties of gold wire at a fraction of the cost, and without some of the drawbacks that came with stainless steel. Next to emerge was Australian “wildcat wire,” which provided greater resiliency than existing wires. Then beginning in the 1980’s came a continual progression of “high tech” wires such as Nitinol Classic, TMA™, and more recently, Nitinol Heat-Activated.

Arco de alambre

Los avances tecnológicos en los arcos de alambres también han realzado la profesión durante los años. Los alambres de oro y de acero niquelado en la era de Angle fueron argumentos para la utilización del acero inoxidable en el año 1950. Siguiendo con la evolución los alambres de Elgiloy™, fueron diseñados para proveer algunas de las propiedades del alambre de oro debido al costo que implicaba éste, y a las diversas desventajas que posee el alambre de acero inoxidable. Posteriormente surgió el alambre Australiano “Wildcat wire”, el cual poseía mucho mayor resilencia que los existentes. A principio del 1980 continuó el progreso de los alambres de “tecnología avanzada” como son el clásico Nitinol, TMA™, y más recientemente el Nitinol Termo-activado.

La línea base

Cada uno de estos avances tecnológicos incrementa nuestra eficacia, reduciendo nuestro tiempo de silla, y como resultado, aumenta nuestro carácter lucrativo. También es muy cierto de que reducen nuestro tiempo de tratamiento. Se puede argumentar diciendo que el desarrollo de estos nuevos productos y técnicas han proporcionado más comodidad, consistencia, eficacia y beneficio. Han hecho que el trabajo del ortodoncista sea más fácil de realizar sin sacrificar calidad, por lo que han sido bien aceptados. Sin embargo, es importante saber, que al lado de la tecnología de los alambres y de los nuevos adhesivos, la innovación de los aparatos que hoy disfrutamos todos tienen sus raíces que datan desde hace 30 años!

Innovaciones en el tratamiento

La ortopedia dentofacial fue un tratamiento nuevo alrededor del 1970 y 1980. En 1803 Fox mostró histológicamente que las suturas eran susceptibles a las modificaciones del tratamiento. Por 1908 Andreasen desarrolló el activador y demostró la hiperpropulsión para la corrección sagital ortopédica. En 1934 Herbst publicó todo lo que se conocía acerca del aparato que lleva su nombre para que dicha información fuera olvidada cerca de los años 50. [3] Esto fue antes de que los aparatos funcionales tuvieran la popularidad que gozan hoy en día.

Los aparatos funcionales no significan lo nuevo en ortodoncia. Sin embargo estos tienen un lugar en la ortodoncia, evidencias resientes de grandes investigadores [4,5] indican que nuestra habilidad para hacer crecer las mandíbulas cuando son vistas en una perspectiva a largo plazo es esencialmente un mito.

¿ Significa esto que la corrección ortopédica temprana de las discrepancias dentofaciales no son apropiadas ? ¡claro que no! Hoy en día hay un lugar excitante para la mecánica de la ortopedia temprana. La clave es entender cuándo hacer el tratamiento temprano, que es lo que se logrará y saber usar el aparato disponible.

Aparatos sin la necesidad de cooperación

Otro grupo de nuevos aparatos que existen hoy en día los cuales son clasificados como “aparatos de no cooperación” . Los aparatos Herbst™, Péndulo™ y Jasper Jumper™ están dentro de este grupo estos aparatos no se han desarrollado para mejorar la calidad de nuestro tratamiento sino para simplificarlo, excluyendo del mismo la cooperación del paciente. La profesión ha buscado simplificar la mecánica del tratamiento. La pregunta que nos debemos hacer es ¿ si la mecánica de no cooperación aumenta los resultados del tratamiento o si esta puramente simplifica el tratamiento?

Diagnóstico

¿ Existen nuevas innovaciones en el diagnóstico? Hasta 1931 el diagnóstico fue realizado usando un examen clínico, modelos y fotografías faciales. En 1931 el cefalostato Broadbent-Bolton fue introducido y una intensa era del estudio del crecimiento facial humano surgió.

  • En 1948 se introdujo el análisis de Downs.
  • En 1953 se desarrolló el análisis de Steiner.
  • En 1954 salió el análisis de Tweed. En 1955 nació el análisis de Coben.
  • En 1960 se publicó por primera vez el análisis de Ricketts.
  • En 1967 se introdujo el análisis de Wits.

Nuevos análisis cefalométricos significativos no han sido agregados por más de 30 años.

Diagnóstico computarizado

Quizá el diagnóstico computarizado es una nueva innovación. Ricketts publicó varios artículos sobre el diagnóstico computarizado en 1972, hace un cuarto de siglo. Hoy en día numerosos vendedores están vendiendo sistemas de diagnóstico computarizado. Los análisis que ofrecen son formatos digitalizados de los análisis de hace 30 años. La computadora ofrece el aumento de la eficiencia en el diagnóstico y la oportunidad de presentar los casos sofisticadamente ( lo cual se cree que aumenta el inicio de casos). Es interesante notar que el sistema de diagnóstico computarizado no se baso en nuevas capacidades diagnósticas. Estos se venden debido a que aumenta eficiencia (viz, reduciendo la papeleria) y debido a que aumenta el mercado.

Manejo Práctico y Mercadeo

Cosas nuevas han ocurrido en el manejo práctico y mercadeo en los últimos años. Las computadoras nos han permitido organizar nuestra agenda, manejo del sistema y actividades del mercadeo. Los nuevos “maestros” del manejo y mercadeo toman sus raíces de Frank Edwards y la Sociedad del Milenio que datan desde 1964. No hay que la computadora más los maestros del manejo y el mercadeo han aumentado nuestras habilidades en el negocio de la ortodoncia.

La pregunta que se debe hacer es que ¿ si estas nuevas herramientas aumentan la calidad del tratamiento?

Cínismo o realidad?

Lo que he presentado aquí puede ser percibido cínicamente de lo que ha pasado en la ortodoncia en las dos últimas decadas. Esto no es mi intención, pero les preguntaré las interrogantes:

  • ¿Si la técnica de arco recta aumenta los resultados sobre la técnica de arco de canto estándar?
  • ¿Si el arco termoactivado aumenta el resultado del tratamiento sobre los arcos de acero inoxidable?
  • ¿Si los brackets de adhesión directa aumentan los resultados sobre el tratamiento de bandeado?
  • ¿Si el actual diagnóstico computarizado ofrece algo más que el diagnóstico trazado directamente en las radiografías?
  • ¿Si el manejo del sistema computarizado aumenta los resultados del tratamiento?
  • ¿Si el nuevo sistema de mercadeo aumenta el resultado del tratamiento?

Numerosos y excelentes estudios en la literatura de la ortodoncia apoyan la posición de que los avances que se han dado en nuestra profesión en los últimos años no aumentan los resultados del tratamiento. [6,7] Mi punto es de que estas innovaciones han aumentado nuestra eficiencia y nuestro beneficio, pero no necesariamente nuestra calidad.

¿Será esto malo? Lo siguiente es lo verdadero:

  • El beneficio “no es una palabra de cuatro letras”. El juramento Hipocrático no contempla una vida comoda.
  • La nueva tecnología en bandas, brackets y arcos nos permiten ver pacientes en menos tiempo, tener menos citas, y producir fuerzas ligeras (lo cual produce menos destrucción de tejido y dolor). También reducen el tiempo del tratamiento. Esto no solamente es bueno para nosotros sino también para el paciente!

El manejo de las técnicas nos da la oportunidad de brindarle al paciente y a los padres lo que quieren, lo que significa:

  • Tiempo
  • Menos citas
  • Finalización del tratamiento en menos tiempo

El movimiento de protección al consumidor dirige la sociedad de hoy. El “adelanto” de los últimos 30 años nos han dado las de proveer a nuestros pacientes lo que demandan.

Que es lo que guiara a la Ortodoncia en el futuro?

Yo creo que el aumento del diagnóstico y la tecnología guiara a la ortodoncia en el próximo siglo. Basándose en mejorar el diagnóstico, los métodos de tratamiento mejorarán. La nueva ” alta tecnología” en alambres continuara surgiendo, mejores adhesivos, mejores brackets, mejores sistemas computarizados y nuevas vías de innovación ortodoncica aparecerán. Para mi, sin embargo el verdadero siguiente avance que guiara a la ortodoncia será aquello que aumente la calidad de trato.

Ortodoncia Zerobase™

¿ Qué es lo que realmente permite a la comunidad de ortodoncia a aumentar la calidad de los resultados del tratamiento sin perder la eficiencia o el carácter monetario? La clave es alejarse del aparato universal que es aplicado a todos los pacientes y aproximarse a un aparato individualizado que encaje con las necesidades específicas de cada paciente.

Mejoras en el diagnóstico.

El método simple para mejorar (individualizar) el tratamiento sería mejorar le diagnóstico. Yo propongo que la única vía para mejorar el diagnóstico es con nuevas herramientas de diagnóstico. Déjenme mencionarles algunos posibles ejemplos:

Mejorar la cefalometría

  • Usar normas de acuerdo a la edad sexo y raza para planear el tratamiento.
  • “Madurez del crecimiento facial” es proyectado como un avance en el tratamiento inicial (usando planes de tratamientos visuales o VTP).
  • Realizar una evaluación simple y fácil en el progreso nos da resultado en el crecimiento normal (cuatro análisis de posición).

Análisis de radiografías frontales

  • Planear el tratamiento en el plano transversal, aumenta la estabilidad.
  • Usar normas en relación a la edad sexo y raza para el planeamiento del tratamiento.

Tomografías

  • Problemas en la posición de la articulación con el TMD, se identifican mejor.
  • Cambios en la morfología de la articulación se identifican mejor.
  • La tomografía es más efectiva que el MRI, el CT Scan, etc.

Modelos montados

  • Evaluación oclusal (antes y después del tratamiento).
  • Agregar la dentadura al análisis cefalométrico frontal y lateral.

Rinomanometría

  • Evaluación minuciosa de los problemas de las vías aéreas.
  • Conocimiento y entrenamiento en el tratamiento de las vías aéreas.

EMG (Electromiografía)

  • Identificación y tratamiento de las disfunciones musculares.
  • Mejoramiento del control de hábitos.

Lo mencionado anteriormente representa unos cuantos mejoramientos en el diagnóstico que pueden mejorar la calidad de éste y a través del mismo mejorar los resultados del tratamiento.

Tomando en conjunto estos mejoramientos en el diagnóstico parece ser bastante trabajo extra. Esto representa nuevas herramientas para aprenderse, y aparentemente se ocuparía bastante tiempo en utilizarla. Bueno…

  1. Supóngase que usted tiene la capacidad para usar la tecnología existente y añadir estas herramientas con mínimo esfuerzo? Estaría interesado?
  2. Supóngase que usted pudiera añadir alguna o todas de ellas a su manera? Estaría interesado?
  3. Supóngase que los regímenes de diagnósticos mencionados fueran universales de tal forma que se pudieran usar en cualquier mecánica de tratamiento que se deseara para lograr un plan de tratamiento individualizado una vez iniciado? Estaría interesado?
  4. Supóngase que todas la herramientas de diagnóstico mencionadas estuvieran integradas a un sistema computarizado de diagnóstico no costoso? Lo usaría en su práctica?

Lo que he venido discutiendo en el régimen del diagnóstico ZeroBase Orthodontics™ desarrollado por los Doctores Carl Gugino e Ivan Dus. Fundado en los principios de la filosofía Bioprogresiva™ es una corriente lógica que organiza los pensamientos mientras usted planea un caso. También es posible que todas estas mejoras en el diagnóstico se realicen a mano, sin embargo existe un sistema computarizado que realiza algunos o todo en segundos. Si cree, como yo que el futuro de la ortodoncia esta en mejorar el diagnóstico este sea el próximo paso en la tecnología hacia la meta.

Mejoramiento en el tratamiento

No es lógico sofisticar su diagnóstico si su aparatología restringe su habilidad para enfrentar sus objetivos del tratamiento. 3M UNITEK ha desarrollado el sistema de aparatología ortodóncico ZeroBase para lograr este objetivo.

Tabla 1.

Maxilar El tipo Facial Torque Angulacion
Central Braquifacial 22°
  Mesofacial 17°
  Dolichofacial 14°
Lateral Braquifacial 14°
  Mesofacial 10°
  Dolichofacial
Canino Braquifacial 10°
  Mesofacial
  Dolichofacial
Mandibular Facial Type Torque Angulation
Segundo Molar Braquifacial -25° -5°
  Mesofacial -25° -5°
  Dolichofacial -30° -5°

El sistema de aparatología ortodóncicaZeroBase

El sistema ortodóncico ZeroBase se puede describir como ” la nueva generación Bioprogresiva”.

Sus ventajas, los conceptos y la mecánica fue originalmente desarrollada por el Dr. Robert M. Ricketts. Utilizando hoy en día los avances tecnológicos de este nuevo sistema provee al paciente una prescripción especifica que mejora la serie Victory™ de la 3M con la ventaja del sistema adhesivo APC™.

Brackets

Ahora usted puede elegir los brackets exactos y apropiados para las necesidades individuales de cada paciente. Todos sabemos que un plano alto mandibular “casos dolicofaciales” requieren menos torque que los mesofaciales, y que los planos mandibulares bajos “casos braquifaciales” requieren mayor torque anterior. Observe el trazo en la tabla 1 para ver como se puede aplicar el torque en casos específico.

Finalmente existe un sistema de brackets que le permite individualizar su tratamiento basado según las necesidades de cada paciente aumentado tanto la calidad como la eficiencia.!

Pero solo la innovación de brackets no son suficientes para lograr el mejoramiento de los objetivos del tratamiento del sistema ortodóncico ZeroBase™

Manejo del inventario

Manejo del inventario

El sistema Adhesivo APC™ y el sistema dispensador APC le permitirá manejar en su práctica una prescripción individual de brackets utilizando el concepto ZeroBase Orthodontics en una forma organizada y más efectiva sin crear un caos en el equipo de trabajo.

Alambres

La filosofía del tratamiento ortodóncico del Zerobase™ tiene sus raíces de los principios bioprogresivos. Con la tecnología contemporánea de alambres, hoy es más viable remplazar los alambres de Elgiloy ™ y los arcos de alambres multiloops del pasado (e.g. las secciones de los T loops, Loops de retracción, los arcos de doble delta), con un sistema mecánico simplificado. Eso significa menos cambios de arcos y menos tiempo para realizar los arcos multiloops; hoy en día los arcos utility son fabricados con arcos preformados de acero inoxidable.

La ortodoncia Zerobase utiliza los siguientes arcos preformados. La secuencia de arcos es individualizada en cada paciente según las necesidades. Solamente los alambres necesarios para cada caso son seleccionados del inventario. El resultado es menos cambios en los arcos de alambres, menos elaboración y costo.

Alambres necessarios para ranuras .018
Permacromo Resiliente .016″ redondos
Nitinol Termo Activado .016″ redondos
Permacromo Resiliente .016 x .016″ cuadrado
Trenzado Unitek™ .0175″ redondos
Permacromo Resiliente .016 x .022″ rectangular
Nitinol SE Superelásitco .016 x .022″ rectangular
Nitinol SE Reverse Curve .016 x .022″ rectangular
Alambres necessarios para ranuras .022
Permacromo Resiliente .018″ redondos
Nitinol Term Activado .018″ redondos
Permacromo Resiliente .018 x .018″ cuadrado
Trenzado Unitek .0195″ redondos
Permacromo Resiliente .019 x .025″ rectangular
Nitinol SE Superelástico .019 x .025″ rectangular
Nitinol SE Curva Reversa .019 x .025″ rectangular

La unión de los principios probados con la nueva información

Estudios intensos en el fundamento del crecimiento y desarrollo y sus efectos en el tratamiento han ocurrido en las recientes décadas. Investigaciones significativas se han hecho en las fuerzas apropiadas para el movimiento dental ortopédico y ortodóncico. La biomecánica para lograr movimientos ortodóncicos seguros ya se conoce. Los efectos de las obstruccione de las vías aéreas como la de los hábitos orales y otros desórdenes miofaciales se han estudiado profundamente. Las complicaciones y limitaciones de los tratamientos en edades avanzadas como los efectos del desarrollo craneofaciales en intervenciones tempranas han sido estudiadas y reportadas.

Esta información de conocimientos ha dado oportunidades para mejorar resultados en el tratamiento en el próximo siglo. El sistema de tratamiento de ortodoncia Zerobase incorpora todos los principios biológicos y mecánicos que deberían guiar nuestra mecánica en el futuro. El clínico tiene la libertad de elegir de las opciones apropiadas disponibles para lograr individualizar el objetivo del tratamiento. La confianza en el tratamiento mejorara los resultados, en unión con la certeza que su plan de tratamiento es el más eficiente y lo menos costoso posible.

Resumen

Yo creo que la investigación básica y clínica en unión con la innovación en la tecnología guiaran los avances ortodóncicos el próximo siglo. Yo creo que lo que dirigirá estos avances mejorará los resultados del tratamiento. Mejorando los resultados del tratamiento por medio del diagnóstico individualizado. El sistema de diagnóstico ZeroBase(manual o computarizado) representa el primer avance organizado de nuestro diagnóstico en 30 años!

Creo que la tecnología computarizada guiará los diagnósticos para la nueva generación . Las computadoras no solo aumenta las decisiones diagnósticas en cuanto a tiempo sino que que nos ayudan a decidir sobre este.

Creo que la nueva tecnología de diagnóstico como son la rinomanometría, HMG y la imagen tridimensional (con morfología esqueletal y facial) se estandarizará para un mejor diagnóstico. También creo que el futuro de los diagnósticos pronto incorporaran el crecimiento dentro del tratamiento.

Innovaciones en los aparatos, arcos, adhesivos y computadoras han aumentado dramáticamente nuestra eficiencia, la aceptación de los casos y nuestro beneficio. El área que ofrece el mayor potencial para los cambios, la eficiencia y la satisfacción en la práctica en los próximos años es el diagnóstico individualizado seguido del cuido individualizado de cada caso.

La ortodoncia ZeroBase representa el siguiente paso gigante en la evolución de la ortodoncia.

References

1. Andrews L. “The Straight Wire Appliance: Origin, Controversy, Commentary” JCO 1976:10:99-114.

2. Ricketts R.M. “Features of the Light Progressive Technique 1972″, Rocky Mountain Communication.

3. Herbst E. “Dreissgjährige Erfahrungen mit dem Retentions-Scharnier”. Zahnärztl Rundschau 1934;43: 1515-24, 1563-8, 1611-6.

4. Pancherez H. “The Effects, limitations, and Long-Term Dentofacial Adaptation to treatment With the Herbst Appliance” Semin Orthod 1997;3: 232-243.

5. McNamara J. recent lectures and presentations.

6. Kattner PF, Schneider BJ. “Comparison of Roth Appliance and Standard Edgewise Appliance Treatment Results”. AJO/DO 1993;103:24-32.

7. Reuker E. “straight wire appliance versus conventional full edgewise”, Universiteitsdrukkerij Nujmegen, Netherlands. 1996, 217 pgs.


Contributed by:

Terry A. Sellke, D.D.S., M.S.
Profesor asociado, Universidad de Illinois en Chicago. Práctica privada en Lake Country, Illinois

Traducido por:
Dr. Rafael Serret & Dra. Ma. Elena Campos


Bioprogressive y Elgiloy son marcas registradas de la compañía Rocky Mountain.
Herbst es marca registrada de la compañía Dentaurum.
Jasper Jumper es marca registrada de American Orthodontics.
TMA es marca registrada de Ormco.
ZeroBase Orthodontics es marca registrada del Dr. Carl Gugino.
APC, Unitek y la Serie Victory son marcas registradas de 3M Unitek.

Comments One Response

  1. adri

    12. Jan, 2012

    muy interesante. gracias x la informacion.

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