March, 2000

Cementado Indirecto

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Dr. Richard Myers Profesor

Desde hace unos años, el cementado indirecto es una parte integral de nuestra práctica. De hecho, el 90% de toda la aparatología colocada en nuestro consultorio es realizada usando esta técnica que se describe en éste artículo. El cementado indirecto es una técnica que toma tiempo y perseverancia para ser dominada. Muchas oficinas que lo han intentado han sufrido fracasos y contratiempos que los han desanimado a continuar. El cementado indirecto es una técnica que requiere disciplina, organización, trabajo en equipo y la habilidad de aceptar desde el comienzo que no trabaja perfectamente todo el tiempo. Tomando en cuenta estos parámetros el cementado indirecto ofrece las siguientes ventajas sobre el cementado directo:

  1. Es una técnica de adhesión única por su seguridad. Muchos de nosotros podemos colocar un bracket en un diente anterior con bastante precisión, sin embargo, un segundo premolar superior o un primer molar inferior ofrece un mayor desafío. Es más fácil lograr la correcta posición de cualquier bracket y conseguir una excelente adaptación de su base en cualquier diente si lo realizamos sobre un modelo que puede ser observado desde cualquier plano del espacio, donde estudiar la inclinación axial y las variaciones morfológicas de la corona.

  2. Cualquier técnica que reduzca el tiempo del paciente en el sillón sin sacrificar la calidad de los resultados, merece especial consideración. El cementado indirecto ofrece éstas características, reduciendo significativamente el tiempo necesario para completar cuando lo comparamos con el sistema más eficiente de cementado directo.

  3. Reduce el tiempo del profesional en la colocación de la aparatología, el tiempo necesario es significativamente menor cuando se le compara con la técnica más familiar, y sin disminuir las responsabilidades que tenemos con nuestro paciente.

  4. A todos nos gusta pensar que realizamos el máximo uso del personal auxiliar, pero es con la técnica indirecta cuando mejor lo logramos. En cada paso del proceso se puede utilizar el personal auxiliar, mientras que el ortodoncista mantiene la prioridad de intervenir en cualquier etapa del proceso y en la manera que lo vea conveniente. Lo más importante es la revisión final de la posición de los aparatos donde el ortodoncista debe realizar todos los ajustes que considere necesarios.

  5. Finalmente, un beneficio adicional es la gran oportunidad de entrenar al personal auxiliar. Es conocido que entrenar convenientemente a las asistentes en la colocación correcta de los brackets no siempre es fácil, pero cuando se realiza en el laboratorio se consigue un mayor control. Luego de cementar varios cientos de brackets en modelos, les será mucho más sencillo poder realizarlo en la boca, cuando sea necesario.

TECNICA DE CEMENTADO INDIRECTO

La técnica actual de cementado indirecto ha sido pensada en 2 fases: preparación de la cubeta y cementado. Mientras que estos 2 procedimientos utilizan elementos de nuestra práctica diaria, se han dividido con el propósito de ser lo más claros posibles mostrando la técnica que se utiliza en nuestra oficina. La preparación de la cubeta requiere los siguientes pasos:

  • Toma de la impresión Preparación del modelo de trabajo.
  • Colocación de los brackets
  • Fabricación de la cubeta de transferencia
  • Terminado de la cubeta
  1. La toma de la impresión requiere de la utilización de una cubeta rígida, como la que se utilizan normalmente para la construcción de cualquier aparato. Es esencial una impresión de alta calidad, y debe ser realizada con no más de 14 días de anticipación de la fecha del cementado. En el momento de la toma de la impresión debe especificarse el nombre del pacientes, los dientes que serán adheridos y todos los detalles del caso: Por ej. bordes irregulares, fracturas, tipo de brackets, etc.

  2. La preparación del modelo de trabajo requiere el inmediato vaciado de la impresión en yeso, evitando cualquier distorsión y la inclusión de burbujas de aire. Para poder trabajar cómodos con el modelo una base pequeña es deseable y debe estar impresa suficiente cantidad de tejido blando a nivel gingival que permita la transferencia de la cubeta. El modelo debe ser secado antes de continuar trabajando en él.

  3. El primer paso en la colocación de los brackets es tener preparado todos los elementos. Deben marcarse en el modelo de trabajo las líneas que indican las inclinaciones axiales de los dientes a ser incluidos, de forma tal que ayuden a la orientación de los brackets. Los brackets ya seleccionados son fijados a los dientes previa adaptación y contorneo de las bases que sean necesarias antes de la colocación sobre el diente, con el adhesivo 3M Unitek Lab. Este material permite de 5 a 10 minutos de tiempo para cambiar la posición del bracket como se desea. Este tiempo permite al ortodoncista supervisar cada caso en particular, para lograr el objetivo. En caso contrario, en cualquier momento se puede recalentar cualquier bracket usando nuevo adhesivo. Debe esperarse un mínimo de 15 minutos antes de realizar cualquier otro procedimiento para mayor seguridad. En este momento el ortodoncista controla la colocación de los brackets. Otros elementos como ganchos, botones. Etc., son manejados de forma similar.

  4. Para la fabricación de la cubeta de transferencia se necesita utilizar Examix y del Examix vinyl polisiloxano como material de impresión. En nuestra oficina lo realizamos con 2 laboratoristas: el primero inyecta el material sobre el modelo de trabajo desde el diente más posterior de un lado alrededor del arco, hasta el otro lado. El material fluye más en sentido incisal que gingival en orden de dar a la cubeta un buen espesor. El segundo toma el modelo y humedece sus dedos en agua, para evitar la adhesión del material de la cubeta y suavemente comprime el material sobre los brackets y las zonas inetrproximales. Esta es la parte más crítica en la fabricación de la cubeta pues permite que el material se embeba en los brackets y se adapte a la superficie de los dientes. Se recomienda realizar esta técnica previamente en varios modelos antes de realizarla en la clínica.

  5. Terminado de la cubeta. Luego de 5 o 10 minutos el material comienza a endurecer y se puede marcar la línea media y las iniciales del paciente sobre el modelo con un lápiz. Se remoja el modelo en agua caliente todo el tiempo necesario hasta disolver el adhesivo del laboratorio. Se retira la cubeta del modelo y se la coloca en ultrasonido por 10 minutos hasta asegurarse que las bases de los brackets estén limpias. La cubeta es luego enjuagada muy bien con agua fría hasta asegurar que todo el jabón ha salido de la malla de los brackets. Se seca y se corta con tijeras dejando espacio en el área sulcular de forma tal que el fluido no la alcance y no contamine los dientes en el momento de la colocación de los brackets. Se guarda la cubeta con la identificación del paciente.

PROCEDIMIENTO DE ADHESION

Durante el procedimiento de adhesión también se distinguen 5 pasos diferentes: profilaxis y aislamiento, acidificación, colocación del sellador, colocación de la cubeta y remoción de la cubeta y limpieza.

  1. Durante la etapa de profilaxis y aislamiento no hay nada muy diferente. Es fundamental una profilaxis completa utilizando cepillos rotatorios y pastas de limpieza sin aceites. La piedra pómez sola es lo aconsejable. Toda pieza dental con restauraciones en la cara vestibular o con descalcificaciones debe ser asperizada suavemente utilizando una piedra verde a baja velocidad para mejorar la capacidad de adhesión de la superficie. Se aconsejan retractores de carrillos, con rollos de algodón y ángulos absorbentes en conjunto con un aspirador potente.

  2. El procedimiento de acidificación es el normalmente usado, con un tiempo de 20 a 30 segundos. Si se utilizan brackets cerámicos con bases de adhesión mecánicas el tiempo no debe ser mayor de 20 segundos. Si el diente presenta hipocalcificaciones el tiempo varía de 60 a 90 segundos. El ácido es luego removido bajo un chorro potente de agua.

  3. El siguiente paso es secar con aire un sector lateral y colocarle inmediatamente el sellador con un pincel desechable, igual mecanismo se realiza en el sector anterior y luego en el sector lateral opuesto. Cada paso debe realizarse en forma muy cuidadosa. Hemos encontrado que uno de los factores más importantes para evitar fracasos en la adhesión sobre todo de los sectores posteriores es evitar la humedad, colocando el sellador mientras el esmalte se encuentra bien seco, antes que el aliento del paciente cubra de humedad la superficie. Una vez que el sellador se ha colocado la superficie no es susceptible a la contaminación por la humedad, pero se debe evitar la contaminación de la saliva o de cualquier elemento contaminante húmedo de cualquier tipo. Se puede lograr éxito en la adhesión de segundos premolares y primeros molares inferiores si se tienen en cuenta estos cuidados.

  4. Mientras el sellador final es colocado, la asistente mezcla el adhesivo, lo coloca en una jeringa desechable y aplica cuidadosamente la cantidad correcta sobre cada una de las bases de los brackets en la cubeta. El clínico asienta la cubeta asegurando que las marcas oclusales e incisales son correctas, que los brackets estén contra la superficie de los dientes de acuerdo a lo planeado y manteniendo la cubeta en posición, inmóvil, hasta que el adhesivo se ha polimerizado. Luego de colocar la resina a los brackets, el asistente coloca el adhesivo en forma de bola sobre una gasa, y lo observa, haciendo saber al clínico el momento en que el material se ha endurecido. Como la temperatura de la boca es algo mayor, el material endurece antes que el que está sobre la gasa, de tal forma que tenemos certeza del momento en que el material se ha endurecido totalmente. Si las dos arcadas se adhieren en la misma cita, se debe proceder de manera similar en ambas arcadas.

  5. Una vez que el material ha polimerizado, se comienza a remover la cubeta y eliminar el exceso de material. Ningún cuidado especial se debe realizar para remover la cubeta y se utiliza un raspador para eliminar el exceso de material de los dientes, comenzando progresivamente de un lado hacia el otro. Una vez terminada esta etapa se le quitan al paciente los retractores de carrillos, rollos de algodón y el aspirador, y puede enjuagar su boca. Como el paciente ha tenido su boca abierta por un período largo de tiempo, se merece un descanso. Luego se debe revisar que no quede exceso de material debajo de las alas de los brackets, espacios proximales, etc. Se debe pasar hilo dental en los espacios interproximales para evitar que queden restos de material que se adhieran a los dientes. Debe controlarse cuidadosamente la posición de los brackets, para ver que nada ha ocurrido durante la fabricación de la cubeta que haya alterado la posición de uno o más brackets de su posición ideal en el modelo Esta situación puede darse ocasionalmente. La colocación del arco puede realizarse a los 5 minutos y desde este punto no hay diferencias con cualquier otra técnica.

Otras pequeñas reglas a tener en cuenta en el cementado indirecto:

  1. Si debemos colocar menos de 4 brackets en un arco, lo realizamos con técnica directa.Si son más de 4 brackets se adhieren con técnica indirecta, aunque haya otros brackets ya colocados en la arcada.

  2. Si el paciente cancela la visita programada para la colocación de los brackets en forma indirecta y no se lo puede reprogramar en 7 o 10 días , el modelo de trabajo debe ser descartado y debe reprogramarse al paciente para tomar una nueva impresión, esto dará la seguridad necesaria para el proceso correcto de adhesión.

  3. Dientes que estén muy desplazados en el arco como los caninos altos o mordidas cruzadas, pueden normalmente ser incluidos en la cubeta.

  4. Pero los dientes que no hayan erupcionado lo suficiente, no se les incluye. Desafíos en la adhesión, como pueden ser restauraciones cerámicas, grandes reconstrucciones metálicas, dientes hipocalcificados, etc. pueden adherirse en forma indirecta, utilizando los adhesivos específicos recomendados para cada caso.

Mucha suerte con todo su esfuerzo. Recuerde anticipar los problemas, no se desanime con los primeros fracasos, estos van a desaparecer. Cuando una falla ocurra, intente controlarla y vencerla, conociendo cual es la causa del problema. Muy a menudo un descuido en la técnica es la causa del fracaso y si se le puede controlar correctamente, el problema se resuelve para siempre.

  • Presented before the NESO Annual Meeting, Providence, Rhode Island, November 9, 1998
  • Presented before the AAO Management Conference, Philadelphia, Pennsylvania, February 6, 1993
  • Presented before the AAO Management Conference, Atlanta, Georgia, February 28, 1992

Product Information

  • Lab Adhesive – 3M Unitek
  • Tray Material – Examix cartridges – (polysiloxane impression material, heavy body)
  • Tray Material Placement – MixPac Injector syringe with monophase mixing tips – Examix
  • Baggies – Glad, etc.
  • Cheek Retractors – Caulk
  • Cheek Blotters – Dri Angles
  • Bonding Products – Regular-set Excel paste/paste and sealant best for indirect technique Reliance
  • Bonding enhancement products – Enhance for fluorosed enamel and composite and metal restorations; Porcetch and Porcelain Conditioner for ceramic facings – Reliance
  • C-R Syringe – Centrix
  • Tubes and Plugs – Centrix

Contributed by:

Dr. Richard Myers Profesor
Asistente Asociado en el Eastman Dental Center Universidad de Rochester Escuela de Medicina y Odontología Práctica privada en Oneida, New York

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