June, 2001

Los Aparatos Funcionales Fijos – Una Clasificación Actualizada

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A Korrodi Ritto D.D.S., Ph.D.

El tratamiento de ortopedia funcional tiene como objetivo corregir maloclusiones y armonizar la forma de los arcos dentales y las funciones orofaciales.

La aparatología funcional removible es generalmente de gran tamaño, tiene una retención inestable, causa incomodidad, poca sensibilidad, descarga presión sobre la mucosa (pudiendo provocar gingivitis), reduce el espacio para la lengua, causa dificultades en la deglución y el habla y afecta la apariencia estética. El cambio en la posición de la mandíbula causa problemas adicionales. Estos efectos adversos hacen que la adaptación al aparato sea muy difícil (Oliver y Knappman, 1985; Ngan et al., 1989.). [1,2]

La aparatología fija funcional fue probada por Herbst en 1900 [3] (Herbst E., 1910) cuando presentó su sistema en el congreso Dental Internacional de Berlín. Desde entonces y hasta los años 70 muy poco fue publicado al respecto. Fue entonces que H. Pancherz [4] (Pancherz, 1979) sacó el tema a discusión nuevamente con la publicación de diversos artículos de Herbst.

En los años ochenta surgieron muchos sistemas derivados de la aparatología de Herbst.

Un número de aparatologías fijas ganaron popularidad en los últimos años para lograr mejores resultados evitando la cooperación del paciente.

Los aparatos funcionales fijos son normalmente conocidos como "correctores de Clase II no dependientes de la colaboración del paciente", dando una errónea idea a cerca de la colaboración del paciente durante el tratamiento. En realidad, si los comparamos con los removibles, no necesitan colaboración. Sin embargo para el éxito del tratamiento la cooperación es necesaria, especialmente si se buscan cambios esqueleticos.

El objetivo de este artículo es actualizar la clasificación de la aparatología fija ortopédica publicada en 2000 en "The Functional Orthodontist". Se describirán sus aplicaciones y como deben ser usados. Se discutirán sus ventajas.

Clasificacion

Los sistemas funcionales fijos tienen algunas ventajas sobre los sistemas removibles. Ellos están diseñados para ser usados 24 horas por día, lo que significa que hay un estímulo continuo para el crecimiento de mandibular.

Ellos son más pequeños en tamaño, permiten mejor adaptación a funciones tales como la masticación, deglución, el habla y la respiración.

Los aparatos funcionales fijos se describen generalmente como aparatos para la corrección de la Clase II, capaces de tratar la Clase II exitosamente, reducen la necesidad de cooperación del paciente y el tiempo completo de tratamiento. Es posible tratar este tipo de maloclusiones con el esfuerzo mínimo.

Así como el nombre lo indica, lo que los distingue de los aparatos removibles es que son imposibles de que el paciente los quite. Por lo tanto, es un aparato que permite mayor control por el ortodoncista.

Estos aparatos se fijan en los arcos superiores y e inferiores. La aplicación de la fuerza es transmitida directamente a los dientes por un sistema de apoyo, la desventaja principal que se puede encontrar es el movimiento dental que sucede durante el tratamiento que puede no ser adecuado para el tipo de maloclusión en cuestión. En una tentativa por evitar este movimiento dental no deseado y como una manera de encontrar un aparato que permita la adaptación fácil por el paciente, varios aparatos funcionales fijos han aparecido en recientemente.

Los aparatos funcionales fijos se pueden clasificar como flexibles (el Aparato Funcional, Fijo y Flexible – FFFA) o rígidos (el Aparato Funcional, Fijo y Rígido – RFFA).

Los Aparatos Funcionales, Fijos y flexibles

Los aparatos (FFFA) funcionales, fijos y flexibles se pueden describir como resortes de torsión intermaxilares, o resortes fijos. La elasticidad y la flexibilidad son las características principales de los aparatos flexibles. Ellos permiten la libertad magnífica del movimiento de mandibular. Los movimientos laterales se llevan a cabo con comodidad. Los inconvenientes mayores de estos aparatos son la propensión a la fractura del aparato mismo (principalmente en áreas que tienen los ángulos más agudos) y en el sistema de apoyo (principalmente en el arco inferior). La flexibilidad manual es una ventaja, por otro lado tiende a producir la fatiga en los resortes. Otro inconveniente es la tendencia del paciente de mascar sobre el aparato, posiblemente contribuyendo a la rotura o el daño. No es posible que el paciente abra completamente la boca, dependiendo de la manera que el sistema se fija en el arco inferior, pero se logra buena apertura.

Es importante decir a los pacientes que eviten abrir la boca demasiado porque esto podría tener como resultado la ruptura. No son aparatos muy estéticos. Cuándo la curvatura del resorte se acentúa, alguna protuberancia puede aparecer en las mejillas.

Varios aparatos han venido al mercado desde los ochenta con variaciones que representan la cubierta y el tipo de resortes, el método de fijación y la reposición de componentes fracturados. La cubierta usada en los resortes hace al aparato más cómodo e higiénico. Una desventaja es que la cubierta puede degradarse rápidamente, especialmente con las mordeduras de los pacientes sobre el aparato. La posibilidad de reemplazar los componentes es importante, cuando la fractura ocurre. Estos aparatos son costosos, por lo tanto, un sistema que permite el reemplazo de algunos de sus componentes, reduce el costo del tratamiento. Esto dirige a otra desventaja: la cantidad de material que se debe tener. Casi todo se vende en juegos de varios tamaño que contienen los componentes para ambos lados. No es siempre posible tratar a un paciente con sólo un tamaño lo que hace necesario tener varios tamaños. Una vez más, esto aumenta los costos.

FFFAs se puede usarse en el tratamiento de la Clase I, II división 1 y 2 y III. La intención primera era para el tratamiento de la Clase II, por una deficiencia mandibular así como también en casos en que un problema dental predominara. Más tarde, su aplicación extendida a la Clase I con extracciones. El aparato se usó como un refuerzo de anclaje o aún para distalizar los molares. El aparato se usa también en un tipo inverso para el tratamiento de maloclusiones de Clase III, así como también en caso de discrepancia de línea media.

El tipo de la fuerza ejercida por FFFAs es continuo y elástico. La cantidad de la fuerza es variable de acuerdo con el tipo esquelético del paciente, el tipo del movimiento deseado y el tamaño de los caninos. Normalmente, en casos braquicefálicos, debido a su musculatura fuerte, es necesario usar más fuerza (la activación más grande) que en casos de dolicocefálicos. La altura del canino es un factor a tener en cuenta cuando se usan FFFAs. Si el paciente tiene caninos altos con buena intercuspidización, será necesario ejercer una activación más grande en el resorte. Si el tamaño grande del canino se suma a un al modelo esquelético braquicefálico con musculatura fuerte, nosotros podemos predecir un trabajo clínico difícil y el aparato será propenso a fracturarse.

Si un avance mandibular se requiere, como cuándo se trata un caso retromandibular, la fuerza ejercida tiene que ser mayor que la que se usó cuando sólo es deseado el movimiento dental que distalice el molar superior y procline los incisivos inferiores. Si la meta del tratamiento es lograr movimientos dentoalveolares, el aparato debe ser activado mínimamente colocando un arco leve en el módulo de la fuerza. Para llevar al máximo los movimientos dentoalveolares en el arco superior y aminorar la pérdida de anclaje en inferior, el arco superior no se ata.

FFFA produce un efecto de "headgear" en la dentición maxilar debido a la fuerza intrusiva aplicada al maxilar y a los segmentos posteriores y produce una fuerza intrusiva anterior en la dentición inferior. Se puede usar para obtener anclaje máximo, teniendo doblado el arco superior detrás de los molares a medida que los incisivos superiores se retractan.

Debido a la fuerza intrusiva en las muelas superiores, se abre la mordida posterior y la expansión así posterior es común debido al módulo de la fuerza. Otro movimiento común no deseado es la tendencia del molar inferior de rotar mesiobucalmente, causando una mordida cruzada posterior especialmente cuando los segundos molares no se han bandeado. Alguna expansión bucal en los arcos superiores e inferiores deberá ser esperada, y las bandas que se colocan en las segundas muelas ayudarán a la alineación final. Colocar un arco transpalatino o un arco lingual durante la etapa de la activación de la fuerza ayudará en el control de la expansión bucal no deseada. La pérdida de oclusión agrega inestabilidad, especialmente en la dimensión transversal.

El movimiento dental adverso menos deseado es la protrusión de los incisivos inferiores. Para evitar este efecto, la preparación buena de anclaje se llevó a cabo. Sin embargo, en un biotipo braquicefálico con musculatura fuerte este movimiento se esperaría. Para aumentar el anclaje y para evitar los movimientos dentales no deseados, varios sistemas adicionales se pueden usar, tal como una barra transpalatina, los arcos linguales o brackets de incisivos inferiores con torque lingual.

Es ventajoso comenzar el tratamiento en pacientes adolescentes cuando la mayoría de los dientes permanentes han aparecido y los molares de los 12 años se pueden bandear. FFFAs no se recomienda en dentición mixta.

La preparación apropiada del anclaje es crítica para lograr los resultados exitosos. Es necesario alinear y nivelar los arcos antes de colocar el alambre y activar el módulo de la fuerza. Un arco . 017" X. 025" o. 018" X .025 de acero se debe colocar antes que el FFFA. Llenando completamente los brackets, especialmente en el arco inferior, el anclaje se mantiene durante la activación del módulo de la fuerza, previniendo el movimiento no deseado mesial de los incisivos inferiores y distal del superior. Cuándo se desea protruir los incisivos inferiores como en la Clase II división 2 pueden ser ventajoso usar un arco. 016" X. 022" de acero como un alambre final.

Todo FFFAs permite que el paciente cierre en relación céntrica.

Cuándo el paciente cierra en la relación céntrica, el contorno del arco se debe aumentar significativamente. Por levemente sobreactivar el aparato en la relación céntrica, el paciente posicionará automáticamente la mandíbula hacia adelante. Esto es una respuesta natural de disminuir el módulo de la fuerza y aliviar la molestia. El arco superior se debe cinchar posteriormente para aumentar el anclaje y aminorar los movimientos dentoalveolares.

A pesar de las referencias clínicas disponibles en el trabajo publicado acerca de efectos esqueléticos producidos por un mecanismo FFFA, ninguna investigación científica actual se encuentra publicada. Muy pocos reportes se publicaron y estos sólo informa los casos clínicos. Esto es contrario a los datos disponibles para el RFFA. [14-23]

En este grupo se encontró:

  1. El Jasper Jumper [16,17] (Jasper J., 1987) (American Orthodontics, 1714 Avenida Cambridge Sheboygan, WI 53082-1048, Estados Unidos de América).

    This was the first FFFA to appear (Fig 1).

    Figura 1.

    Figura 1

    Se compone de un resorte cubierto y se vende en un juego de tamaño diferentes con ambos lados izquierdo y derecho. Acompañado de un manual bastante completo de instrucción. Es también un aparato más cómodo para el paciente a causa de su cubierta. Las desventajas potenciales son: el inventario grande que se debe mantener, el material de cobertura puede degradarse y fracturarse con alguna frecuencia.

    La mayoría de los artículos publicados sobre FFFAs son acerca del Jasper Jumper. Sin embargo, ellos son pocos en cantidad, comprenden principalmente casos clínicos, y se refieren raramente a los cambios esqueléticos y dentales vistos en grupos de tratamiento o estudios relativos.

  2. El Amoric Torsion Enrollan [23] (Amoric M., 1994)

    Este aparato se compone de dos resortes, uno de que desliza dentro del otro (Fig 2). Ellos son resortes intermaxilares sin cubrir y tienen un sistema simplificado de la aplicación de anillos en los extremos. Estos anillos son fijados a los arcos superiores e inferiores con ligaduras dobles.

    Figura 2.

    Figura 2

    Ellos son vendidos en un tamaño sólo y son bilaterales. Grandes cantidades de materiales son por lo tanto, innecesarias. La fuerza ejercida por el aparato es variable de acuerdo con los puntos que fijan en el arco.

  3. El Corrector Ajustable de Mordida [14] (Richard P. West, 1995) (Orthoplus, S.a.., 1275 Fourth St.., Suite 381, Santa Rosa, CA 95404)

    Es un aparato que es armado por el ortodoncista. Se compone de varios pedazos – las tapas, cerraron resortes, alambre (Fig 3 )de níquel titanio.

    Figura 3.

    Figura 3

    Se puede usar en cualquier lado de la boca con un ángulo de 180º de rotación del extremo inferior para cambiar su orientación. Esto reduce el inventario por tanto a la mitad. En el lumen central del resorte encontramos un alambre de níquel titanio que es responsable de la fuerza del "empujón" engendrada. Las reparaciones y los reemplazos son rápidos y se llevan a cabo fácilmente. El costo de la reparación es secundario.

  4. El Scandee Tubular Jumper (Saga Dental , 2201 Kongsvinger, Noruega).

    Esto es un resorte revestido intermaxilar vendido en un juego que incluye el resorte, la cubierta, los conectores, ballpins y el pegamento (Fig 4). No hay la distinción entre la izquierda y derecha.

    Figura 4.

    Figura 4

    La cubierta puede ser de colores diferentes que lo hacen más atractivo para los pacientes. El ortodoncista construye el aparato, cortando el resorte a la longitud medida. Cuándo una fractura ocurre, es sólo necesario reemplazar los componentes individuales. Tiene el inconveniente de ser grueso después que la cubierta se aplica.

  5. 5 – El Klapper Super Spring [15] (Lewis Klapper, 1999) (Marca Registrada de Orthodesign, 744 Falls circle, Lake Forest, IL 60045).

    Es un elemento flexible de resortes que se conectan entre el molar superior y el canino mandibular (Fig 5). La longitud del elemento causa que descanse en el vestíbulo bucal cuando se lo activó. Esto facilita la higiene y evita las superficies oclusales.

    Figura 5.

    Figura 5

    Los extremos (los puntos que se fijan) son diferentes:

    El loop helicoidal del resorte se tuerce como un gancho J en el arco mandibular. En el maxilar el extremo es conectado al tubo del headgear (Super Spring I) o a un tubo oval especial y asegurado con una ligadura de acero (Super Spring II). Esta versión nueva previene algún movimiento lateral del resorte en vestibular.

    Sólo dos tamaño prefabricados están disponibles (con versiones izquierda y derecha de cada una). La longitud del resorte se puede aumentar o puede ser disminuida simplemente doblando los alambres de la fijación.

    La configuración horizontal del alambre de la fijación en el tubo molar superior permite distalización con buen control radicular.

  6. Bite Fixer (Ormco 1717 West Collins Ave., Orange, CA 92867)

    Es un nuevo resorte intermaxilar. El resorte se ata y es ajustado para prevenir la rotura. La protección de Poliuretano está dentro del resorte para prevenir el atrapamiento de comida (Fig 6).

    Figura 6.

    Figura 6

    El bite Fixer se suministra en un juego con varios tamaños para izquierda y derecha.

  7. El Churro Jumper [21] (Castañon R. al de et., 1998)

    Es un sistema alternativo económico de fuerza para la corrección anteroposterior de la Clase II y de la Clase III (Fig 7).

    Figura 7.

    Figura 7

    El extremo mesial y distal del jumper son círculos. El círculo de distal es conectado a las muelas del maxilar por un poste y el fin de mesial se coloca sobre el arco mandibular contra el bracket canino.

    Hasta ahora, es el único aparato funcional flexible que puede ser compuesto por el ortodoncista en su laboratorio. Los costos se reducen y el tiempo gastado es mínimo.

Los aparatos funcionales, Fijos y rígidos – RFFA

Estos aparatos tienen dos diferencias claras con relación a FFFAs:

  • RFFAs no se fracturan fácilmente pero no tienen la elasticidad o la flexibilidad.
  • Después de fijados y activados ellos no permiten que el paciente cierre en relación céntrica. Esto significa que la mandíbula está en una posición adelantada 24 horas al día, creando un mayor el estímulo para el crecimiento mandibular que con FFFAs.

Su apariencia data del comienzo del siglo y su indicación principal es para el tratamiento de Clases II. Básicamente, la corrección se compone de avanzar la mandíbula a una posición anterior forzada y estimular el crecimiento y armonizar los defectos esqueléticos. La mayoría de estos aparatos no se adapta al tratamiento de casos de Clase III.

El principio de RFFAs se basa en un mecanismo telescópico que alienta el reposicionamiento anterior de la mandíbula cuando los pacientes entran en oclusión. Numerosos artículos publicados se pueden encontrar que describen su método de aplicación, la función y los resultados esperados sobre el corto y largo plazo. Los efectos esqueléticos producidos con este tipo de aparato son más que con FFFAs y son bien descritos. [24-39]

Sólo a fines del ochenta aparecen diseños diferentes para RFFAs. Las alternativas se desarrollaron también para fijación, que procuraron permitir más libertad del movimiento mandibular y para evitar también el movimiento dental no deseado, especialmente relacionado a la intrusión y a la vestibularización de los incisivos inferiores.

Las variaciones en el aparato de Herbst y sistemas semejantes, utilizando las fijaciones en bola que han aparecieron en el mercado en una tentativa de:

  • mejorar el confort y la aceptación de los pacientes
  • causar menos problemas clínicos para enroscar o fijar los aditamentos
  • reducir la frecuencia de las citas de emergencia
  • permitir los movimientos mandibulares laterales
  • permitir la aplicación fácil en guardas para la corrección en dentición mixta

Para asegurar una adaptación perfecta en las fijaciones de bola, se requiere certeza absoluta. Ni es posible tener brackets inferiores ni aparato fijo al mismo tiempo, a menos que otros sistemas usados tal como un cantilever o tubos minis que requieren más tiempo de laboratorio.

  1. El Aparato de Herbst [3,4] (Herbst E., 1910; Pancherz H., 1979) (Dentaurum, S.a., 10 Faisán Corre, Newtown, PA 18940).

    El aparato de Herbst fue descrito por Emil Herbst en 1905 en Berlín en el Congreso Dental. Después que eso fue escrito muy poco sobre este aparato hasta fines del setenta cuándo Hans Pancherz trajo a la discusión la publicación de una serie de artículos. [4, 38, 39]

    El aparato de Herbst se compone de dos tubos, dos embolos, los ejes y los tornillos. El artefacto original es un diseño de Herbst. El aparato de Herbst ha experimentado algunos cambios en su diseño original pero desde el setenta ha mantenido su forma general con sólo unos pocas modificaciones con respecto a métodos de su aplicación (Tipo I, II y IV).

    El tipo I es caracterizado por un sistema que se fija a las coronas o bandas por el uso de tornillos. Esto es la forma más común. Es necesaria la fijación de los ejes a las bandas o coronas y luego se fijan los tubos y embolos con los tornillos (Fig 8).

    Figura 8.

    Figura 8

    El tipo II tiene un sistema que se fija directamente al arco por el uso de tornillos. Este método de fijación tiene la desventaja de causar fracturas constantes en el arco. La falta de la flexibilidad junto con la dificultad de movimientos laterales y el stress sobre el arco causado por la activación, causa fracturas, especialmente en el arco (Fig 9).

    Figura 9.

    Figura 9

    El tipo IV tiene un sistema de fijación con una fijación en bola, que permite la flexibilidad y la libertad más grande del movimiento mandibular. Una desventaja con relación a otros aparatos semejantes es el hecho que necesita brackets para estabilizar la articulación. Los brackets son pequeños y alguna vez difíciles de colocar. Cuándo un fractura ocurre o un bracket se despega, el aparato se afloja (Fig 10).

    Figura 10.

    Figura 10

    La evolución:

    El primer artículo publicado describe un diseño de Herbst que implica el apropiado bandeado de las muelas superiores y primero premolares con las bandas conectadas por un arco lingual. En la mandíbula, las bandas se colocan en los primeros premolares, y se conectan por un arco lingual inferior.

    Más tarde, la versión del aparato se modificó para incorporar las unidades adicionales de anclaje:

    • Las bandas se colocaron en primeros premolares y primeros molares y tanto en bucal como lingual conectados los premolares y molares.
    • El uso de coronas de acero en vez de bandas.
    • La fijación de bola apareció como una alternativa a los tornillos.
  2. La Cantilevered Bite Jumper (Ormco 1717 West Collins Ave., Orange, CA 92867)

    Más recientemente, el uso de un cantilever se ha propuesto (Fig 11). La diferencia más grande reside en el hecho que el aparato de estilo de Herbst es fijado directamente a las bandas inferiores de los molares por un brazo de cantilever. Este sistema implica que las coronas tienen que ser pegadas a las muelas superiores e inferiores. El cantilever asegurado a las coronas mandibulares de acero tienen una desventaja, el espesor del mecanismo del tornillo puede incrustarse en la mejilla de paciente. Las partes están disponibles en juego con mecanismos de tornillo y de brazos de cantilever de siete tamaños diferentes.

    Figura 11.

    Figura 11

  3. Aparato de MALU Herbst ( Saga Dental A/S, postboks 216, Kongsviner, Noruega)

    El MALU – la Unidad de Adelantamiento Mandibular es un artefacto recientemente desarrollado para la fijación del Herbst (Fig 12). Se compone de dos tubos, dos embolos, dos bisagras superiores de "Mobee" con postes en bola y dos bisagras más bajas de llave con postes de latón.

    Figura 12.

    Figura 12

    Las ventajas mayores son el costo más bajo, no necesita laboratorio, la flexibilidad y la posibilidad de usarlo combinado con la terapia de edgewise. [24,35]

    Cada bisagra superior de Mobee se mete en el hoyo a fines del tubo de MALU y se asegura al primer tubo del headgear de la muela con el poste en bola. Cada bisagra clave se mete en el hoyo a fines del embolo y cierra al arco a distal del canino, con el poste de latón.

  4. Aparato Flip-Lock de Herbst (TP Orthodontics, S.a.., 100 Plaza Central, LaPorte, EN 46350).

    Esto es la tercera generación de aparatos conjuntos de bola de Herbst disponibles de esta compañía. La primera generación se hizo de un plástico denso de polysulfone pero con muchas roturas ocurridas a causa de las fuerzas engendradas dentro de la fijación (Fig 13 )

    Figura 13.

    Figura 13

    En la segunda generación, el plástico se reemplazó con metal (Fig 14). Sin embargo, los problemas de fractura persistieron.

    Figura 14.

    Figura 14

    La tercera generación se hace a partir de una fijación en herradura con articulación en bola (Fig 15). Este sistema ha resultado más eficiente que los modelos previos, ambos en términos de la aplicación así como también de su resistencia a la fractura [40] (Miller R., 1996).

    Figura 15.

    Figura 15

    Una de las ventajas de este aparato sobre otros aparatos semejantes con una coyuntura de pelota, son que son más delgados y más pequeños lo que significa más confort para el paciente.

  5. El Ventral Telescope (Profesional Positioners, S.a.., 2525 Three Mile Road, Racine Wisconsin 53404 – 1328).

    Este fue el primer telescopic RFFA que apareció como una sola unidad; en otras palabras al alcanzar el máximo de apertura no se descompone (Fig 16).

    Figura 16.

    Figura 16

    Este aparato está disponible en dos tamaño y se fija por fijaciones de pelota. Es particularmente fácil de activar. La operación es sencilla y se lleva a cabo destornillando el tubo así permite una activación de alrededor de 3 Mm.

    Sus desventajas: es bastante grueso y sufre de fracturas al freno que estabiliza la articulación. En comparación con otros aparatos donde la fijación se logra por fijaciones de pelota, la certeza magnífica es necesaria con respecto a la inclinación y unión de sus componentes.

  6. El Artefacto Telescopic [41] Magnético (Ritto UN. K., 1997 y el autor de este artículo)

    Esto se compone de dos tubos y dos embolos con una sección media circular y con imanes de NdFeB colocados de tal manera que una fuerza repelente se ejerce (Fig 17). La adaptación es lograda usando el sistema de MALU.

    Figura 17.

    Figura 17

    Este aparato tiene la ventaja de ofrecer un campo magnético al aparato funcional. Sus desventajas principales son su espesor, el trabajo necesario de prepararlo en el laboratorio y el cubrir los imanes.

  7. El Aparato de Protraction Mandibular [7-9] (MPA) (Filho C., 1995, 1997, 1998)

    Esto es un RFFA que se desarrolló para ser compuesto rápidamente por el ortodoncista en el laboratorio (Fig 18).

    Figura 18.

    Figura 18

    Sus ventajas incluyen la comodidad de fabricación, el costo bajo, la rotura poco frecuente, el consuelo de paciente y rapidez.

    Otra ventaja que ofrece es que se puede componer en cualquier momento. Esto es útil cuando ha habido un fracaso en el suministro de otros aparatos comercialmente disponibles o si el ortodoncista practica en un área dónde es difícil de obtener rápidamente otras alternativas.

    El diseñador del MPA desarrolló tres tipos diferentes:

    MPA I – cada lado del aparato es hecho doblando un lazo pequeño en un ángulo derecho de un. 032" alambre de SS. La longitud del aparato entonces es determinada protruyendo la mandíbula y otro loop pequeño se dobla en una dirección opuesta. El aparato desliza distalmente por el arco mandibular y mesialmente por el arco maxilar. Los paréntesis de Bicuspid se deben debondeada.

    Abrir limitadamente la boca es la desventaja mayor.

    MPA II – esta hecho haciendo los loops en dos pedazos de. 032" alambre de SS. Un pedazo pequeño de resorte se desliza sobre uno de los alambres. Un fin de cada alambre entonces se mete por el lazo en el otro alambre. Esta versión permite que la boca abra más que la primera versión.

    MPA III – Esta versión elimina el stress sobre el arco que ocurre con el MPA I y II. Permite una distancia más grande del movimiento de mandíbula al mantenerla en una posición protruida. Es adaptable a Clase II o Clase III. Se parece al Herbst también al incorporar un mecanismo que se pliega como un telescopio pero es más pequeño en tamaño. Requiere más tiempo para ser construido y un soldador electrónico bueno que no oscurezca ni debilite el alambre.

  8. Universal Bite Jumper [5] (UBJ) (Calvez X., 1998).

    Es como un Herbst pero es más pequeño en tamaño y tiene muchos usos – se puede usar en diferentes fases del tratamiento en la dentición mixta o permanente, la Clase II o III. Un resorte activo se puede agregar si es necesario (Fig 19).

    Figura 19.

    Figura 19

    No se requiere preparación de laboratorio. Se prueba en la boca de paciente y se corta a la longitud apropiada para el adelantamiento mandibular deseado.

    Las activaciones son hechas desgastando 2-4 mm de la guarda. UBJs con resortes de níquel titanio no necesitan ser reactivadas.

  9. El Aparato de BioPedic (GAC Internacional, S.a.., 185 Oval Drive,Central Islip, NY 11722 – 1402).

    es un aparato de saltar mordidas que se engancha en las muelas superiores y mandibulares, usando un sistema cantilever. Es conectado a un tubo bucal del BioPedic (Fig 20).

    Figura 20.

    Figura 20

    La activación es lograda deslizando el aparato por el tubo bucal y fijando el tornillo. Se calibra universalmente para la izquierda y derecha. Dos pivotes en los fines permiten que el aparato sea girado cuando el paciente abre la boca.

  10. El Aparato Anterior de Reposicion [6] Mandibular (MARA) (AOA, 13931 Spring Street, PO POBox 725, Sturtevant, WI 53177).

    Fue creado por Douglas Toll de Alemania en 1991. Se compuso de levas en las muelas que guían al paciente a morder en la Clase I (Fig 21).

    Figura 21.

    Figura 21

    Los primeros molares se tienen que cubrir con coronas de acero y el aparato debe ser fabricado en el laboratorio.

    El paciente puede retroceder su mandíbula a una Clase de relación II, pero es incapaz de lograr intercuspidización. Esto significa que las muelas inferiores harán el contacto directo con el metal, dando una sensación desagradable. Además, si el ortodoncista opta por bandas en vez de coronas, a menudo ocurrirá una fractura. El diseño del aparato tiene en cuenta el uso en unión con refuerzos. Se puede usar para la el tratamiento de Clase II y para problemas de ATM.

    En nuestra opinión, esto es un aparato de características sencillas que permite la higiene buena durante la etapa de la corrección. Con una modificación pequeña al diseño original usando sólo alambre y resina compuesta, un aparato muy interesante se puede crear para terminar el tratamiento de una Clase II tratada con un aparato funcional.

  11. El IST – Aparato (Sheu Dental, 58613 Iserlohn, Alemania).

    El Aparato Intraoral de Terapia para Roncadores es un artefacto nuevo diseñado por Hinz para tratar a pacientes que sufren problemas de respiración durante el sueño, por ejemplo apnea (Fig.22 apnea obstructiva de sueño). Según el inventor, el aparato de IST suprime los ronquidos moviendo el maxilar inferior hacia adelante evitando la obstrucción en la faringe.

    Figura 22.

    Figura 22

    El artefacto ofrece dos ventajas muy importantes:

    • El Telescopio se enhebra de manera que el ortodoncista puede cambiar la protrusión en cada lado individualmente hasta 8 Mm.
    • Un tope final en la manga indicadora previene que se suelte.

    El aparato está disponible en dos longitudes diferentes.

  12. El Aparato de Ritto [10-13] (Ritto UN. K., 1998 y el autor de este artículo) (ver por favor www.oc-j.com/ritto/ritto.htm)

    El Aparato de Ritto se puede describir como un artefacto telescópico miniaturizado con la aplicación simplificada intraoral y de activación (Fig 23).

    Figura 23.

    Figura 23

    La construcción de este aparato se basa en el mecanismo y la función usados en el Catalejo de Ventral adaptado para el uso en unión con un aparato fijo.

    Las diferencias principales cuando se compara con el aparato de Catalejo de Ventral son:

    • El aparato no se descompone (No desembraga después de lograr la extensión máxima).
    • El tamaño más pequeño facilita la adaptación Y no afecta la apariencia estética ni el habla.
    • Entra un solo formato que permite ser usado en ambos lados y está disponible en un sólo tamaño.

    El Aparato de Ritto es sencillo de usar, cómodo, efectivo, resistente a la rotura y no requiere la cooperación paciente.

    El hecho de que el aparato no se suelta crea ventajas enormes. Elimina el tiempo perdido en la medición de la longitud antes de activar. Esta característica hace posible colocar el aparato en aproximadamente 5 minutos y quitarlo en cerca la mitad.

    Es aún posible

    el tratamiento de los casos de Clase II retromandibular en dentición mixta o permanente Se colocan sólo las bandas convencionales en las muelas superiores y dos tubos en las muelas y brackets en los incisivos inferiores.

    Los accesorios de fijación se componen de un alfiler de pelota de acero y una cerradura (Fig 24). La fijación superior se llevó a cabo colocando un alfiler de pelota de acero de .045 en distal del tubo del headgear en la banda superior, y entonces doblado apoya como mostrado en (Fig 25).

    Figura 24.

    Figura 24

    Figura 25.

    Figura 25

    El aparato se fija al arco inferior. El espesor y el tipo del arco se escogen, su longitud se ajusta, las cerraduras se quedan y el aparato de Ritto entonces se mete (Fig 26).

    Figura 26.

    Figura 26

    La activación es lograda deslizando la cerradura por el arco inferior en la dirección distal y se fija contra el de Ritto (Fig 27 Aparato).

    Figura 27.

    Figura 27

    La pregunta más común después que la presentación de este aparato, es el efecto producido en los incisivos inferiores, dado que el sistema inferior de anclaje es mínimo. En un estudio relativo entre el Aparato de Ritto y el aparato de Herbst, ningunas diferencias estadísticamente significativas se encontraron en la posición de los incisivos inferiores (II a A/pog; II al plano de Pancherz). En un análisis de escanograma de los incisivos inferiores, ninguna indicación de reabsorción radicular se encontró durante el tratamiento con el aparato.

    Según los autores, estos resultados están debidos al hecho que el protocolo que se siguió con respecto a la selección del paciente eran como las 3 llaves para el éxito del tratamiento. [25]

    Muchos ortodoncistas pueden haber experimentado la frustración de la rotura continua que desalienta el uso de aparatos (FFAs) funcionales fijos.

    En el tratamiento funcional con un aparato (RFFA) funcional, fijo y rígido, es necesario preparar al paciente para 1 a 2 meses para estimular la musculatura y evitar que el paciente ejerza también mucha fuerza en los sistemas de apoyo, la rotura de aparato, o cause movimiento dental no deseado. Por esta razón, el uso de un de estimulador mini para el adelantamiento mandibular es recomendado. Esto es una guarda termomoldeada de 0.7 Mm en el espesor, para los incisivos superiores sólo e incorporar un bloque de mordida de acrílico para los incisivos inferiores. El bloque de mordida se construye con la mandíbula en protrusión (Fig 28).

    Figura 28.

    Figura 28

    Para los primeros 15 días o 1 mes, el paciente debe llevar la guarda y mantener los incisivos inferiores en el bloque de mordida. En las semanas siguientes, el paciente debe practicar los ejercicios para tragar con los labios en contacto y con incisivos inferiores contra el bloque de la mordida.

    Sólo después de esta etapa debe ser comenzada la terapia con el Aparato de Ritto, ahora que la musculatura se ha estimulado y el paciente ha memorizado la posición delantera mandibular. Se logra también el destrabe de la oclusión.

    Es posible dejar el aparato de Ritto en unión con el estimulador mini durante las primeras pocas semanas (Fig 29).

    Figura 29.

    Figura 29

    Otro factor importante que contribuye a aliviar la adaptación rápida del paciente es el establecimiento del contacto posterior después del adelantamiento mandibular. Esto crea también un sentido propioceptivo posterior. No es siempre necesario tener coordinación perfecta de los arcos antes de comenzar el tratamiento funcional. A veces, aún con una Curva pronunciada de Spee, la terapia se puede comenzar y algunos contactos artificiales son construidos con resina compuesta en las muelas (Fig 30). La agresión de los premolares puede ser benéfica en la corrección de un problema vertical.

    Figura 30.

    Figura 30

Los Aparatos híbridos

Hay también nuevos aparatos clasificados como híbridos porque ellos representan la combinación de un aparato (RFFA) funcional, fijo y rígido con el aparato (FFFA) funcional, fijo y flexible. Ellos podrían ser descritos como aparatos rígidos con sistemas de tipo resorte.

El objetivo de estos aparatos será mover los dientes aplicando la fuerza continua, elástica y de 24 horas que reemplazaría el uso tradicional de elásticos y fuerza oral ortopédica. Presentan el uso de resortes para producir esta fuerza. La fuerza engendrada varía entre 150 y 200 gm. Otras ventajas incluyen la reducción en la necesidad de la cooperación del paciente y la comodidad de la colocación.

Debemos estar enterados que el objetivo primario de los aparatos híbridos no está en la reposición mandibular anterior. Con RFFAs, una vez que el aparato se ha activado el paciente no puede cerrar en céntrica durante la terapia.

Para obtener los mejores resultados posibles con una meta del movimiento esquelético, el autor propone una filosofía de usar el estímulo pre muscular antes de la colocación del aparato fijo. Esto está en unión con un plan de tratamiento basado en un modelo individualizado del paciente.

Un inconveniente general con aparatos funcionales, fijos y rígidos es establecer el anclaje necesario. También, el control del movimiento a vestibular de los incisivos inferiores es importante. En tales casos es a veces necesario recurrir a otros aparatos de anclaje. puede ser más bien difícil usar estos aparatos en la dentición mixta.

EL MODULO CALIBRADO de FUERZA

Este aparato fijo se diseñó para sustituir los elásticos de Clase II y se desarrolló en 1988 por CorMar S.a. Disponible en tres tamaño, es aplicado al arco inferior cerca de los molares y fijado por un tornillo, y por mesial o distal de los caninos superiores, y también fijado al arco. Su resorte produce una fuerza entre 150 y 200 gm (Fig 31).

Figura 31.

Figura 31

La misma compañía propuso un aparato de Herbst con un resorte exterior, conectado al tubo inferior. Ese sistema genera un movimiento dentario empleando la fuerza suave y continua por 24 horas (Fig 32).

Figura 32.

Figura 32

El EUREKA Spring™

Este aparato aparecido en el mercado en 1996 fue desarrollado por DeVicenzo y Steve Prins. Es un aparato de telescópico de tres partes fijado al arco superior a nivel de la banda de molar y al distal del canino inferior. Un detallado manual del usuario con todas las indicaciones e instrucciones para su uso acompaña el aparato.

El aparato tiene un resorte abierto que se coloca en el interior de una parte del sistema.

Los autores advierten en el manual que el aparato no crea ningún efecto ortopédico, pero subraya que la corrección es totalmente dentoalveolar.

El sistema de colocación es relativamente sencillo, y el paciente puede abrir la boca extensamente sin dificultad debido al efecto de telescopio del aparato. Está disponible en dos tamaño: 20 y 23 Mm largo. El aparato es universal y se puede aplicar en la derecha así como también al lado izquierdo (Fig 33).

Figura 33.

Figura 33

El Eureka Spring es una marca registrada de Eureka Spring, San Louis Obispo, California 93401

EL CORRECTOR TWIN FORCE de MORDIDA™

Este aparato difiere de otros en la forma y constitución porque tiene dos resortes internos. Se compone de dos sistemas conjuntos telescopicos. En el sector superior se fija con un poste de bola que se queda en el tubo bucal de la banda molar. La colocación en el arco inferior es levemente diferente; implica un apropiado sistema posterior que es fijado con un tornillo al arco inferior. Normalmente se coloca distal al canino inferior.

Generalmente este tipo de fijación tiene en cuenta la colocación y la eliminación rápida del aparato. Está disponible en dos tamaño y acompañado de un destornillador para fijar el tornillo en el arco inferior.

Tal como en el aparato previo su aplicación varía entre la Clase II y el tratamiento de la Clase III, y se puede usar también como un sistema de anclaje.

En nuestra opinión, debido a su configuración original, estos aparatos son adecuados para los casos donde hay una necesidad de llevar a cabo una corrección que requiere predominantemente movimiento dentoalveolar. Para evitar protrusión de los incisivos inferiores se recomienda usar alambres más fuertes de acero o recurrir a otros accesorios.

El inconveniente mayor de este aparato es la dificultad de controlar la fuerza. Si queremos menos fuerza, nosotros debemos doblar la parte mesial del poste de pelota para tener más alambre a distal del tubo. Esta situación, sin embargo, puede crear molestia y (Fig 34).

Figura 34.

Figura 34

Figura 35.

Figura 35

La otra desventaja es el hecho que para usar alambres 016"x.022, o 017"x.025" de acero que garantizan el anclaje necesario la arcada inferior debe estar alineada. De esta manera el artefacto está en principio recomendado para la dentición permanente.

Para la corrección de la Clase III es necesario poner un tubo labial (LBT) en la banda del molar inferior.

Recientemente la tercer versión modernizada del aparato se ha presentado bajo el nombre "Corrector Twin Force de Mordida – de Doble Cerradura " (Fig 36). Se reduce en tamaño y la colocación superior e inferior se basa en el sistema de la cerradura por tornillos. Esta versión nueva facilita el uso del aparato para la corrección de la Clase III y tiene en cuenta un control levemente mejor de la fuerza aunque no alcance todavía el control completo.

EL CORRECTOR Twin Force de la MORDIDA es una marca registrada de Ortho Organizers S.a. 1619s Rancho Santa Fe Rd. San Marcos CA92069.

FORSUS™ –ARTEFACTO RESISTENTE a la FATIGA

Esto es un innovador aparato telescópico de partes tres con un resorte en su parte exterior. Esta característica lo hace parecerse a algunos aparatos (AFF) funcionales flexibles.

Comparado con AFF su ventaja mayor radica en la resistencia del resorte a romperse. El resorte es aplicado en una superficie rígida para su deslizamiento que evita de esta manera angulaciones en los puntos de fijación.

Se vende en juegos que incluyen diferentes tamaños de longitud para la izquierda y el lado derecho (Fig 37).

Figura 37.

Figura 37

En la presentación original el aparato se coloca en la mandíbula en el arco segmentado redondo que se incluye en el juego. El aparato desliza por el arco y facilita abrir la boca y los movimientos laterales. La fuerza resultante se concentra más en los sectores anterior e inferior.

De esta manera no hay interferencia con arcos continuos usados durante el tratamiento, que ofrecen la aplicación amplia independientemente del método aplicado.

El aparato se puede fijar de varias maneras según las necesidades del paciente (Fig 38).

Figura 38, 39.

Figura 38

El artefacto le da el poder de controlar la cantidad de la fuerza, ya sea por tener varios tamaño disponibles, o por la fijación directa al arco inferior y para detener la activación. Así el aparato se puede usar en caso de dentición mixta y tiene en cuenta la corrección dental de la asimetría cuando se necesita mayor fuerza en ambos lados.

El artefacto permite a su paciente abrir y mover la mandíbula libremente.

Otro artefacto de la misma compañía es el FORSUS™ NITINOL FLAT SPRING que presenta un alambre de Nitinol plano en vez del resorte (Fig 40).

Figura 40, 41.

Figura 40

La superficie plana del aparato es más estéticamente aceptable y ofrece más confort.

Está disponible en varios tamaño para pacientes diferentes o para obtener mayor activación.

El Forsus Nitinol Flat Spring no requiere del laboratorio, la instalación se hace rápida y fácilmente. Los Forsus Nitinol Flat Spring, están disponibles en tres diferentes, evita los diseños, acomodan una variedad de fijaciones molares que se hacen compatibles con el sistema de aparato actual. Esta flexibilidad elimina la necesidad de fijaciones molares de especiales y reduce su inventario de bandas y tubos.

El Forsus Nitinol Flat Spring es delgado, y hecho de Super Nitinol Elástico. El Nitinol está siempre en acción, entregando las fuerzas constantes. La fuerza permanece constante del inicio al tiempo del retiro. El resultado es el tratamiento más rápido y más eficiente.

FORSUS es una marca registrada de la Corporación Unitek 3M, 2724 South Peck Road, Monrovia, CA 91016.

Los CERRADORES ALPERN DE CLASE II

Este aparato es levemente diferente de los anteriores y es también reciente. Se aplica predominantemente la corrección de la Clase II y como un substituto de elásticos. Se compone de un aparato pequeño telescópico con un resorte y dos ganchos para fijar (Fig 42).

Figura 42.

Figura 42

Funciona en la misma manera que los elásticos y, semejantemente, es fijado al molar inferior y al canino superior. Está disponible en tres tamaño diferentes. Su acción de telescopio habilita un abrir cómodamente la boca.

GAC Internacional, S.a.., 185 Campaña Oval, Islandia, NY 11749

Discusion

Según artículos publicados a la fecha, nosotros podemos expresar que los aparatos FFFAs así como también los Híbridos producen el movimiento dental mayor durante el tratamiento que RFFAs. Esto está debido al tipo de la fuerza que ellos producen. Ellos permiten también que el paciente pueda cerrar en relación céntrica durante la etapa de la terapia. En nuestra opinión, estos aparatos son adecuados para los casos donde hay una necesidad de llevarse a cabo la corrección que requiere el movimiento predominantemente dentoalveolar.

Cuándo apareció RFFAs inicialmente, ellos fueron pensados para la corrección de la Clase II con retrusión mandibular. Ellos son considerados para ser aparatos funcionales excelentes y se consideran como no invasivos, aparatos ortopédicos semejantes al disyuntor rápido del maxilar. Su método de activación es bastante diferente a la de FFFAs dado que el paciente no puede cerrar en relación céntrica durante el tratamiento. La mandíbula está en una posición adelantada por 24 horas y el tipo de la fuerza ejercida por el aparato es una fuerza postural variable. Su indicación principal es en los casos esqueléticos de Clase II, dónde lo necesario es avanzar la mandíbula para estimular el crecimiento y armonizar los defectos esqueléticos.

El movimiento dental con ambos aparatos es siempre factible. Si en algunos casos nosotros podemos aprovechar este beneficio.

Por muchos años varios métodos se han sugerido para aumentar el anclaje con un panorama de evitar los movimientos dentales no deseados. Los arcos de lingual, el espesor de los alambres del arco, la introducción del momento de torsión en los alambres del arco y el uso de brackets de incisivo inferiores con el momento de troqué lingual es un ejemplo.

La evolución de los sistemas de apoyo es, en nuestra opinión, un paso atrasado en el progreso científico y tecnológico que se prevé para el próximo siglo. Inicialmente, los aparatos se sostuvieron en bandas, entonces vinieron el uso de bandas rígidas, soldadas, la introducción de coronas en las muelas superiores y entonces en las coronas en todas muelas y a veces en el premolar más bajo. La introducción del cantilever aumentó adicionalmente tranquilidad al espesor de los alambres que se usaban como medios de apoyo.

En nuestros 11 años de la experiencia con el Aparato de Ritto, nosotros hemos llegado a la conclusión que la "descentralización" de los otros sistemas no es la filosofía funcional para el próximo siglo. Además de tiempo considerable perdido en el laboratorio y el costo asociado, significa también un aumento en el tiempo del tratamiento y la molestia para el paciente. También muchas veces se gastan coronas apropiadas, cementar, esperar en el laboratorio, quitar el aparato para bandas de reparaciones y reajustes y recementar para terminar. Esto es una experiencia altamente incómoda para el paciente.

Hemos encontrado con el aparato de Ritto que evitan los problemas de la rotura y movimientos dentales no deseados, y para tener éxito con el tratamiento, es extremadamente importante preparar al paciente y estimular la musculatura con la guarda mini antes de colocar RFFAs. Esto se puede lograr en 6 semanas.

Las cualidades que presentan estos aparatos funcionales se pueden resumir como sigue:

  • El confort y aceptación del paciente son excelentes
  • Ellos promueven mayor confort
  • Ellos ofrecen una distancia extensa de movimiento
  • Ellos son sencillos y económicos
  • Ellos son más fáciles de quedar cementados
  • Ellos son adaptables a Clase II o III
  • Ellos pueden ser usados para posicionar la mandíbula o producir movimiento dentoalveolar
  • Ellos causan menos rotura de arcos de alambre y aparatos y así menos citas de emergencia
  • Los requisitos del Inventario son mínimos – El aparato se puede usar en cualquier lado de la boca y hay sólo un tamaño
  • Ellos pueden ser usados en cualquier etapa del tratamiento – mixto o la permanente
  • Su perfil bajo tiene como resultado considerablemente menos irritación bucal
  • Ellos producen resultados buenos sin la necesidad de la cooperación del paciente.

Referencias

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Contributed by:

A Korrodi Ritto D.D.S., Ph.D.
El autor tiene el interés financiero en el Aparato de Ritto.

Comments 2 Responses

  1. claudio perez

    07. May, 2012

    estimados.

    solicito a ud… que porfavor me envien toda la informacion posible sobre los aparatos fijos protusores mandibulares.. puesto que me encuantro realizado una memoria sobre dicho tema tan interesante,.

    muchas gracias espero su pronta respuesta.,.,

    atte.. claudio perez catalan.

    Reply to this comment
  2. marisol camacho

    11. Aug, 2013

    me gustaria me enviaran mas informacion de sus aparatos, compras y cursos. gracias

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