January, 2003
Entrevista con el Dr. Robert Ricketts (Parte 1)
Dr. Larry White
Dr. Ricketts, visualiza usted a la ortodoncia como contribuyente de salud, bienestar y longevidad de los pacientes?
Dr. Ricketts: Esto concierne a nuestro padre, el campo de la odontología, y a su padre, el campo de la medicina. La medicina dental debe verse bajo una nueva óptica. Dr. White, como usted sabe, por demanda de nuestros colegas, he estado dictando seminarios avanzados desde hace varios años. Empezamos nuestros cursos considerando a los pacientes no solo como un juego de dientes. De hecho, estoy por empezar un seminario del 18-28 de Mayo, 2003 si hay personas suficientes que se interesen en nuestras teorías, ciencia, mecánica y arte.
Para tratar de entender mejor esta clase de perspectiva, tal vez sus lectores deben saber algo de mis antecedentes. Antes de mis estudios de postgrado, empezados en 1947, ya hacía algo de ortodoncia. También fui odontólogo en la Marina, lo que me proporcionó mucha experiencia. Mi entrenamiento, después de la escuela, fue en Camp Perry, Williamsburg, VA. Vi a muchos hombres jóvenes que nunca habían visto un dentista antes, o usado un cepillo dental. Extrajimos muchos dientes con caries profundas, incluyendo primeros molares. Esto me molestaba mucho. Mi siguiente entrenamiento fué en Camp Sheldon, un centro de separación, donde vi hombres jubilados después de la Segunda Guerra Mundial. Atendí hasta 300 hombres en un día y tuve la oportunidad de valorar miles de oclusiones. Las oclusiones ideales eran muy raras.
Terminé mi servicio como el único dentista en la base Submarina de Key West. Trabajé con los miembros del servicio secreto del presidente Truman. Esos dos años me proporcionaron una muy buena visión de la condición dental humana, especialmente en los hombres
Investigación:
Incluso antes de comenzar mis estudios de postgrado, con la ayuda del Dr. Allen Brader, desarrollamos una técnica de laminografía orientada. Esta proporcionaba secciones completas de la articulación en planos prescritos. Con esto, una vez más, tuve mucho contacto entre la odontología y la medicina. En el ámbito universitario, estudié pacientes con dentaduras completas artificiales con el Dr. Howard Kubachi. También trabajé con el Dr. Stanley Tillman en coronas y puentes y rehabilitación oral completa. Más adelante, trabajé con el Dr. Bernard Sarnat en Cirugía oral y maxilofacial y en anomalías craneofaciales en un equipo de paladar hendido.
Con las excelentes imágenes de estas técnicas, tuve acceso a muchísimas enfermedades de cabeza y cuello, provenientes de la escuela de medicina y odontología. La mitad de mi grado de maestría fué en radiología médica. También consulté al departamento de medicina física.
Durante mis cinco años de mi trabajo de investigación, estuve interesado en biología, reumatología, genética, endocrinología y ortopedia médica. Esto además de todos los estudios de crecimiento y desarrollo y los efectos en ortodoncia. Estudié con Bennett y Braur en el departamento de patología. Por mi interés en la artritis, comencé a comunicarme con el Dr. Hans Selye con respecto a los efectos biológicos del estrés (o distress), la salud general, y el sistema inmune. Quería saber porqué las articulaciones disfuncionan en una relación de 5:1 en mujeres, comparándolas con hombres.
Investigación redirigida:
En mi protocolo original, diseñé un estudio de la articulación para determinar los efectos de las modalidades ortodóncicas en el comportamiento deI crecimiento o cambios en la articulación. Muy pronto me aburrí de la avalancha de "problemas temporomandibulares". Tenía que imaginarme las cosas porque nadie en el campo de la ortopedia dental podía ayudarme. Era obvio que debería haber alguna asociación entre la pérdida de dientes y alguna clase de problemas en pacientes con determinadas maloclusiones. La investigación en muchos de estos aspectos continúa hasta el presente (más allá de la mitad de un siglo).
La longevidad en nuestra Población:
En los años 50’s, como presidente de nuestra sociedad dental, me di cuenta de que mi ambición en la vida era doble. Lo primero era tener a mis pacientes después de 100 años, y que murieran con sus dientes naturales en la boca. Mi segundo deseo era cambiar la educación dental de cómo se enseñaba. Ahora, sin una catástrofe en la tierra, los niños que nacen tienen una expectativa de vida de 100 años si toman la sabiduría que hemos conseguido. Si los dientes no contribuyen a la longevidad, por lo menos apoyan mucho a la calidad de vida.
Yo veo a la pérdida de dientes como un fracaso en la odontología. Si vemos más profundamente, también es un fracaso en la odontología preventiva. Aprecio a la maloclusión como un compromiso en el bienestar mental, social y físico de una persona.
Hay una lección obvia que podemos apreciar. Porqué tanta gente que se ha quedado sin dientes paga grandes sumas por implantes y reconstrucciones, mientras que otros reclaman tanto por los honorarios de las consultas dentales ordinarias y ortodóncicas. Yo afirmo que un servicio ortodóncico completo es la mejor oferta en todo el campo médico. El valor que las personas le ponen a sus dientes para comer, hablar, y tener un bienestar físico y social, se manifiesta en el deseo de restaurar sus dientes.
Además, hay evidencia que aumenta de que los problemas cardiovasculares están asociados con la enfermedad periodontal. No solo porque fumar se asocie a ambos padecimientos. Se ha elevado la pregunta: ¿La prevención o cura de la enfermedad periodontal puede relacionarse con la salud del corazón?
Amplia perspectiva:
Por lo mencionado, es evidente que los intereses de los ortodoncistas deben extenderse más allá de los dientes, incluyendo los maxilares, cabeza y cuello e involucrar al paciente en su totalidad.
El Holismo es un concepto que habla de que todas las partes trabajando juntas hacen mayor contribución que si trabajan solas. Es la misma idea que la sinergia. Si los dientes son una parte del cuerpo, entonces la oclusión es fundamental. Como el agua fresca y el aire puro, son gratuitos, y solo se respetan cuando escasean.
Sabes Larry, no pensamos en los dientes como parte de un todo. Si la sonrisa no refleja el espíritu, qué puede hacerlo? La ortodoncia no es solo mover dientes y alinearlos.
Considerando al paciente como un todo, nace la siguiente pregunta: ¿A qué edad del paciente puede el ortodoncista hacer el mayor bien, al mínimo costo y máximo beneficio?
Parece que hay un interés renovado en el tratamiento temprano. ¿Piensas que se justifica, y qué tanto se benefician los pacientes con esta terapia?
Dr. Ricketts: He preparado una serie de cuatro libros de tratamiento temprano. Quisiéramos publicar de manera independiente, pero los comerciales dan el dinero que yo no tengo.
Probablemente, mi fijación con el tratamiento temprano empezó con la corrección de segmentos en pacientes bebés con paladar hendido y el tratamiento post-quirúrgico de los componentes maxilares ya colapsados a la edad de tres años. Vi resultados muy notables con aparatos "W", el antecesor del Quad helix.
Durante ese tiempo en la Universidad de Illinois, en Chicago, visité al Dr. Silas Kloehn en 1950 en su consultorio e hicimos una investigación de sus pacientes. Esto fue antes del advenimiento de la cefalometría y laminografía. Después traté a sus pacientes con arco facial y los monitorée con radiografías de la articulación y cefálicas. Aunque los pocos pacientes fueron anecdóticos, demostraron posibilidad, ciertamente. Honestamente, sin embargo, no sabía como interpretar estos hallazgos en 1951 y 1952, porque estábamos muy firmes en la conclusión de que todo el comportamiento es genético. Gradualmente, fuí tomando la idea actual de que todo el tercio medio puede alterarse. Tuve que tomar una posición fuerte en lo que corresponde a que el tercio medio facial puede ser alterado.
La respuesta en cuanto a la justificación y beneficios, puede ser muy larga. De hecho, hemos listado cuarenta beneficios. Déjenme decirles esto, es buen tiempo, para que la especialidad en ortodoncia, asuma la responsabilidad completa del cuidado de los niños con dentición decidua, incluso antes de los 6 años.
Se reconoce que los primeros molares permanentes tienen una dirección de erupción directamente proximal a los segundos molares deciduos. La erupción ectópica es una excepción. Esto es para Clase I, Clase II y Clase III. También se sabe que la posición bucolingual del primer molar se toma después de la posición del Segundo molar deciduo, tal como se aprecia en el desarrollo de mordidas cruzadas, tanto bucales como linguales. De hecho, los segundos molares deciduos son guiados por la posición del primer molar deciduo erupcionado a la edad de un año. También a esta edad se establece el nivel del plano oclusal
Es evidente que el ambiente oral puede jugar un papel amplio en el desarrollo. Pero también se asocia el tipo genético. La convexidad esquelética, que es mayor en el nacimiento que a la edad de 3 años, particularmente en los niños caucásicos, puede ser un componente para Clase II. La restricción maxilar es un componente en dos tercios de las Clases III.
Por esto reconocemos que la maloclusión no se establece durante la dentición permanente, ni en la mixta, sino mucho más temprano.
Ahora hay mucho más que aprender sobre la habilidad del manejo a la edad de cuatro y cinco años.
La enseñanza de Ortodoncia ha sido muy negativa en cuanto al tratamiento muy temprano, que se conoce también como preventivo. Es preventivo en lograr que los primeros premolares erupcionen correctamente y en que la sobremordida horizontal y la vertical sean adecuadas, o en conseguir que no existan mordidas cruzadas en el momento de la dentición mixta.
Una parte del presente debate se basa en la experiencia de clínicos, más que hace un siglo, y no podemos presentar los hallazgos de un día usando modalidades ordinarias. Estos son tracción extraoral, y el uso de quad helix y arcos utilitarios.
Las principales objeciones de los clínicos se refieren a la posiblilidad. ¿Realmente puede hacerse ortopedia maxilar? ¿El impacto puede importarse hacia la mandíbula? Estas son preguntas que trataremos de resolver en esta serie. Mi meta es la comunicación.
En esencia, la primera prioridad es conseguir una congruencia de la relación maxilomandibular. Esto implica atender primeramente la alineación esquelética. Después de esta meta, la segunda prioridad es la adquisición de una unidad funcional normal nasal y oral. Cuando las estructuras basales se corrigen, eso ocurre más frecuentemente antes de la edad de 7 años. La tercera prioridad es poner en movimiento las fuerzas de desarrollo de la naturaleza, como la erupción y acción de plano inclinado. La última prioridad es la promoción y utilización de procesos de crecimiento normal.
El beneficio es ahora prevenir la extracción de premolares en un 93% y eliminar casi por completo la necesidad de cirugía maxilofacial. Pienso que es una justificación suficiente. La cantidad de corrección, el tiempo y esfuerzo aumenta con la edad del paciente.
¿Porqué algunos ortodoncistas seguimos viendo pacientes tratados tempranamente?
Dr. Ricketts: En toda mi carrera he visto pacientes que han usado aparatos por tres o seis años, sin haber conseguido resultados. No puede haber recidiva cuando no ha existido un tratamiento efectivo, aunque hayan cobrado. Esto es un asunto de moral y ética.
Debe reconocerse que no es la culpa del tratamiento temprano, sino una manifestación de clínicos ineptos e indisciplinados. Tenemos poca escuela en métodos y posibilidades de tratamiento temprano, y la situación presente lo comprueba. El solo colocarle al paciente un aparato, o un juego de bandas y brackets, no es tratamiento. Por esta razón, veo muchos pacientes que han empezado en dentición permanente, que también es vergonzoso. No es para extrañarse que pacientes adultos que empiezan su tratamiento, sean sujetos de cirugía, pero si ese tratamiento hubiese sido efectuado en la dentición mixta, la cirugía no se hubiera considerado. ¿Estaremos en una moda de portada?
