January, 2003

Tratamientos de Adultos con el Propulsor Mandibular (MPA)

Dr. Carlos Martin Coehlo Filho y Dr. Larry W. White

Introducción

El interés de los aparatos funcionales para la corrección de las discrepancias sagitales entre la maxila y la mandíbula ha surgido desde hace dos décadas. Sin embargo la mayoría de los reportes publicados sobre estos mecanismos han estado relacionados con el tratamiento de pacientes adolescentes. Con los niños o pacientes en crecimiento existe cierta preocupación basada en los pequeños efectos ortopédicos supuestamente ejercidos con los aparatos funcionales. Sin embargo algunos artículos publicados sobre los aparatos funcionales indican una gran cantidad de adaptaciones dento-alveolares que cambios esqueléticos perse. Estos descubrimientos han originado que algunos clínicos los utilicen en pacientes adultos.

El MPA

El propulsor mandibular (MPA) surgió a mitad de 1990’s como un aparato funcional fijo para la corrección de maloclusiones CL-II y que dicho aparato no requiriera de la cooperación de los pacientes; de fácil diseño para que los clínicos los pudieran elaborar directamente sin necesidad de los laboratorios o costos altos. El MPA, ha sufrido varias modificaciones durante los años y actualmente está en su cuarta variación. Su función es parecida a la del Herbst pero utiliza pequeños tubos y topes los cuales se anclan a los tubos de los arcos de tracción extraoral en los primeros molares permanentes y en el arco de alambre inferior.

Indicaciones para el MPA

La siguiente lista ilustra la versatilidad del MPA y como puede ser empleado satisfactoriamente para resolver problemas ortodóncicos comunes. Esto no es enlistado exclusivo, sino más bien una ayuda a los clínicos a resolver ciertos problemas con el MPA.

• Maloclusiones CL-II
• Maloclusiones CL-II con sus subdivisiones
• Maloclusiones CL-III
• Desplazamiento mesial de los caninos en posición de incisivos laterales
• Mordidas profundas
• Sobremordidas horizontales aumentadas
• Preservación del anclaje de molares superiores
• Preservación del anclaje de los incisivos inferiores
• Corrección de asimetrías de las líneas medias
• Mejorar síntomas de la articulación temporomandibular

Construcción del MPA

A continuación ofrecemos la construcción paso a paso del MPA para CL-II; los lectores notarán lo sencillo de los instrumentos y los conocimientos ortodóncicos necesarios para su fabricación.

Figura 1. Soldar varias piezas de tubos de acero inoxidable de 1.2mm. (Tubos Secundarios) transversalmente a una pieza de 0.9mm de acero inoxidable que será el tubo principal. La distancia entre ambas soldaduras dependerá de cuantos MPA se quiera fabricar.

Figura 2, 3. Cortar el exceso de los tubos secundarios soldados al tubo principal, las otras partes de las piezas cortadas pueden reutilizarse en nuevas soldaduras.

Figura 4. Tomar un pedazo de alambre de acero inoxidable de 1.10mm y doblar el extremo en 90 grados dividiendo el alambre en dos segmentos. Esta parte la llamaremos El Pin de Seguridad.

Figura 5. Insertar el extremo corto del Pin se seguridad dentro Tubo Secundario hasta llegar al tope del doblez y marcar justo en el extremo del tubo saliente

Figura 6. Sacamos el Pin del Tubo Secundario y cortamos el alambre con un disco decarburo justo a la mitad del diámetrodoblado según la marca (Fig. 6). Estohará que el doblez del alambre sea más fácil.

Figura 7. Insertar el Pin de Seguridad dentro del tubo secundario y doblarlo hacia abajo hacia el extremo protractor en donde el Pin fue parcialmente cortado.Se eliminan los excesos y pulimos con una piedra lo que lo hará más suave evitando molestias en los carrillos de los pacientes.

Figura 8. El componente superior de MPA 4 está listo. Haciendo una mejor descripción,solo presentamos una pieza, pero se puede fabricar una serie de las mismas como se muestra en.

Figura 9. El componente inferior del MPA 4 es llamado ROD MANDIBULAR, el cual está compuesto por una pieza de 0.9mm. de acero inoxidable doblado en uno de sus extremos a 90 grados lo que lo divide en dos segmentos: uno largo de 37mm. de longitud y el otro corto de 2mm. En el extremo del brazo corto hay un tope el cual lo podemos hacer soldando un pequeño tubo o agregándole un punto de soldadura.

Figura 10, 11. Antes de la instalación del MPA 4, la arcada inferior debe llevar un arco pesado de 0.019 X 0.025” de acero inoxidable con dos loops circulares distal a los caninos.

Figura 12, 13. Insertamos el ROD MANDIBULAR dentro de los loops circulares desde lingual…

Figura 14, 15. …y lo giramos hacia arriba. El ROD MANDIBULAR ahora está listo para ser insertado en el tubo principal.

Figura 16. Insertamos el Pin de Seguridad dentro del tubo 0.045” de la banda del primer molar superior permanente desde distal, mientras el paciente muerde borde a borde; marcamos la coincidencia desde el tubo principal y los loops circulares del arco inferior; lo que definirá la longitud del tubo principal manteniendo la mandíbula protruida cuando el paciente esté en reposo.

Figura 17. De igual forma debemos marcar el lado mesial del tubo de seguridad para tener una idea de cuanto exceso debemos dejar del lado doblado.

Figura 18. Sacamos el aparato del tubo 0.045” y con un disco de carburo lo cortamos en las marcas realizadas.

Figura 19. Ahora el componente superior del MPA 4 Está listo para ser reinstalado

Figura 20. Mientras sostenemos el tubo principal con una pinza o con la mano insertamos el ROD MANDIBULAR dentro de él.

Figura 21. Sujetar el Pin de seguridad e insertarlo dentro del tubo del molar desde distal.

Figura 22. Completamos la inserción empujándolo con los dedos.

Figura 23. Empleando una pinza HOW doblamos el extremo del Pin de seguridad mesial del tubo 0.045” Como el tubo de seguridad es hecho con un alambre muy pesado (1.10mm.) se recomienda calentar el extremo hasta que se ponga roja e inmediatamente colocarlo en agua fría.

Figura 24. MPA 4 montadoen un tipodonto en oclusión normal.

Figura 25. MPA 4 instalado en un tipodonto con apertura en la mordida.

Figura 26. MPA 4 en un paciente con mordida habitual.

A diferencia del Herbst con el MPA podemos revertir la dirección de la fuerza activa ya sea hacia el maxilar mediante resortes comprimidos; lo que sería efectiva para CL-III y desplazar los caninos superiores hacia mesial en el lugar de los laterales en caso de que estos no estén.

Figura 27, 28. fuerza CL-III actuando con resortes comprimidos

Los clínicos pueden emplear diferentes diseños para mejorar el MPA y pueden emplear sus conocimientos para hacer más efectivo su uso.

Figura 29. diseño alternativo para fuerza CL-III.

Paciente 1

Paciente femenino de 26 años de edad, CL-II división 1

Tratamiento: sin extracciones, MPA

Tiempo de tratamiento: 30 meses

Figura 30, 31. fotografías faciales antes del tratamiento

Figura 32, 33, 34. fotografías intraorales antes del tratamiento

Figura 35, 36, 37. MPA colocado en mordida borde a borde y líneas medias coincidentes

Figura 38, 39. fotografías faciales después del tratamiento.

Figura 40, 41, 42. MPA fotografías intraorales después del tratamiento

Figura 43, 44, 45. Sobreimposiciones pretratamiento y postratamiento

Tabla 1. Datos cefalométricos del paciente 1

Aunque la mandíbula haya sido dirigida hacia abajo y hacia atrás, la fuerza correctiva del MPA empujó los molares superiores y subsecuentemente el resto de la dentición superior hacia distal corrigiendo la maloclusión CL-II.

Paciente 2

Paciente masculino de 22 años de edad, CL-II división 1

Tratamiento: sin extracciones, MPA

Tiempo de tratamiento: 30 meses

Figura 46, 47. Fotografías faciales antes del tratamiento

Figura 48, 49, 50. Fotografía intraorales antes del tratamiento

Figura 51, 52, 53, 54. MPA colocado con mordida borde a borde y líneas medias coincidentes

Figura 55, 56. Fotografías faciales después del tratamiento

Figura 57, 58, 59. Fotografías intraorales después del tratamiento

Figura 60. Sobreimposición pretratamiento y postratamiento

A diferencia del caso anterior, el MPA no rotó la mandíbula hacia abajo y hacia atrás; la mandíbula rotó hacia delante y la maxila no se movió hacia distal; la rotación hacia delante de la mandíbula produjo la corrección de la maloclusión CL-II por el avance de toda la dentición inferior.

Tabla 2. Datos cefalométricos del paciente 2

Discusión

Este reporte clínico provee fuertes evidencias empíricas que los aparatos funcionales poseen un gran potencial que garantizan su uso en pacientes adultos. Sin embargo, ningún aparato ofrece beneficios completos sin limitaciones y las ventajas que puedan ofrecer en una maloclusión puede resultar desventajosa para otra.

La siguiente lista provee a los clínicos grandes informaciones para que seleccionemos o rechacemos la utilización del MPA como tratamiento para algunas maloclusiones.

Ventajas y limitaciones con la terapia del MPA

Ventajas

• Diseño variable
• Fuerzas cambiables
• Ajustes precisos y fáciles
• Protege el anclaje molar
• Protege el anclaje de incisivos inferiores
• No requiere trabajo de laboratorio
• Económico
• Mínimo tiempo de silla
• Empleado en pacientes adultos y en crecimiento
• Cambios dento-alveolares rápidos
• Mejora síntomas de ATM
• Usado en pacientes con crecimiento vertical y horizontal
• Requiere mínima cooperación del paciente
• Cambios mínimos en la convexidad maxilar
• Limita la retracción de los labios superiores
• Las fuerzas pueden dirigirse hacia arriba o hacia abajo del eje Y
• Produce una corrección de las líneas medias, así como la Sobremordida horizontal y vertical

Desventajas

• No produce un cambio substancial en la convexidad maxilar
• No corrige protrusiones bimaxilares
• Depende de la buena oclusión de los premolares para la retención
• Avanza los incisivos inferiores
• Requiere de un arco de alambre pesado inferior
• Los pacientes deben llevarlo por varios meses ( 4-12 meses )
• Restringe el crecimiento mandibular ( pero menos que el Herbst )
• Actúa principalmente produciendo cambios dento-alveolares
• No produce crecimiento en la mandíbula o maxila por debajo del potencial genético
•  Los pacientes los pueden quebrar
• En bocas pequeñas es difícil adaptarlos
• Es importante el monitoreo regular tanto por el Dr. como por el paciente

Resumen

El  MPA ofrece a los clínicos correcciones tanto en pacientes en crecimiento como en pacientes adultos. Esta ventaja parece provocar adaptaciones dento-alveolares sin alterar su eficacia; debido a estos cambios dento-alveolares el MPA goza de una gran popularidad ya que es muy beneficioso debido a que ahora los clínicos cuentan con un aparato simple, barato y efectivo para corregir maloclusiones en pacientes adultos que requieren de extracciones, aparatos extraorales, cirugías o accesorios costosos.

Referencias

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Contributed by:

Dr. Carlos Martins Coehlo Filho

Dr. Larry W. White