July, 2003
Entrevista con el Dr. Robert Ricketts (Parte 5)
Dr. Larry White
Las revistas Americanas de Ortodoncia parece que se han convertido en publicaciones extranjeras ya que los Ortodoncistas no procedentes de los Estados Unidos de América; hoy en día contribuyen con mas del 50% de los artículos. ¿Por qué crees que esto esté pasando?
Ricketts: Existen diversas razones para que los extranjeros estén presentes en la revistas Americanas.
Primero, debemos reconocer que la profesión ortodóncica se ha convertido más popular en todo el mundo. En años anteriores, solo existían unos pocos programas de Ortodoncia para los extranjeros; en la actualidad existen muchos. De igual manera, la mayoría de alumnos en nuestras propias escuelas son extranjeros; y no nos estamos dedicando a prepararlos para la docencia e investigación. El profesorado en la mayoría de los países extranjeros son mal pagados o no bien valorados; por lo que a lo mejor, nuestra cultura actual, está enfocada más por el aspecto económico que científico; no existe ningún interés científico.
Algunas personas han empezado a concernir que debido a la gran carga clínica en los programas ortodóncicos no hay tiempo, energía ni interés para la investigación, sino más bien para el aspecto clínico. Recuerdo que como estudiante me asignaron solo seis pacientes; hoy en día se asignan a más de 160.
Siempre me han preguntado el porqué me he dedicado gran parte de mi vida a la ciencia combinada con la práctica. De hecho, mi práctica es como si fuera un laboratorio de investigación; tomo modelos de estudio mucho más que cualquier colega. Dedico mucho tiempo en desglosar los estudios y acumular evidencias. Inclusive hoy en día muchas personas me señalan que sólo emito opiniones, sin embargo yo los perdono, porque ellos no tienen idea de la cantidad de trabajos de investigación y los numerosos estudios a los que he orientado. Cuando emito una opinión la sostengo porque hablo con bases y me baso en evidencias.
La investigación consume tiempo; de igual forma resulta costosa. He compartido mi práctica con el Dr. Ruel Bench quien ha sido mi socio por diecisiete años.
Para hacer investigación y escribir artículos se requiere de disciplina y para iniciar alguna investigación debe existir un motivo o curiosidad que desarrolle la pasión de aprender de la verdad. Asimismo es necesaria una preparación intelectual. Los estudiantes deben de prepararse y deben de leer constantemente y así sentirse hambrientos por los sucesos, y felices en la búsqueda de información.
A lo mejor los estudiantes americanos no se sienten motivados; no se trata de que no sean inteligentes, ya que he conocido varios y son mucho más inquietos que nunca; pero puede ser que la investigación y el escribir no sea importante ni para ellos mismos, ni para los clínicos.
En el pasado no muy distante, mucho de los artículos en nuestras revistas, encontrábamos trabajos escritos por Ortodoncistas como usted, Hayes Nance, Reed Holdaway, Silas Kloehn, Charles Tweed, Fred Schudy, etc., pero actualmente vemos menos y menos publicaciones de los clínicos ¿Qué cree usted que esté sucediendo y cómo lo podemos remediar?
Ricketts: Si no me equivoco, como pasado presidente de la organización, había una política de la Sociedad de Edward H. Angle, en donde los miembros debían de contribuir en algo. Aunque fuese solo un caso reportado. Pero como los casos sencillos no resultaban muy interesantes dichos reportes dejaron de presentarse; sin embargo, esos caso sencillos resultan importantes para demostrar posibilidades y alternativas. Si son reportados deben ser con seguimiento a largo plazo y así poder evaluar algún error. Mucho de ésos artículos fueron rechazados lo que condujo a desmotivar a muchos clínicos ya que luego de su esfuerzo recibían duras críticas.
Como requisito, es importante el análisis estadístico para que sirva como prueba y muchos clínicos no entienden el concepto. Como lo mencioné, el diseño, la recolección del material, el procesamiento y la elaboración de análisis toma tiempo y esfuerzo fuera de la práctica clínica; resulta costoso y después de todo, teniéndolo listo no resulta alegre.
Las revistas necesitan hacer dinero para continuar; la verdad es que a mi me han rechazado varios artículos debido a que los editores no le ven beneficios y porque sienten que los lectores no se interesaran en el contenido. La investigación pura no tiene ningún propósito clínico y esto es real. Aparentemente parece que los clínicos de las prácticas privadas recientemente se han ido preparando para superar estos obstáculos. La solución es que resulta algo individual. En la fundación para la Investigación Ortodóncica, buscamos personas con Ph. D que nos guíen y contacten personas con intereses científicos.
Tu haz visitado, colaborado y hablado con más ortodoncistas de todo el mundo que cualquier otra persona viva. ¿Qué consideras como el mayor déficit educacional en ortodoncia y qué sugieres para corregirlo?
Ricketts: Me parece que las escuelas están haciendo un trabajo magnífico en enseñarles a los estudiantes mecánicas y aparatologías nuevas. Lo que ha enfocado como prioridad clínica la alineación dental. Si los estudiantes solo fueran entrenados con técnicas de Straight Wire o Edgewise, entonces, como practicantes deberían esperar que el paciente desarrolle una oclusión permanente para tratarlos como lo que se les ha hablado o enseñado.
En los primeros cuatro meses de este año, participe en seis departamentos de graduados; y me sentí mal en todos porque los estudiantes estaban muy deficientes en anatomía. Angle insistía en que la anatomía era la base de referencia en donde todos los planes de tratamientos se derivan. En nuestro entrenamiento cada día era asignado para aprender diferentes huesos del cráneo. Después de una hora de sesión, nos íbamos al laboratorio y con espátula y cera formábamos de memoria todos los huesos; yo inclusive trataba de articularlos, lo cual era un reto.
En mis cursos avanzados traté de enseñar el trazado cefalométrico haciendo hincapié en las estructuras óseas en tres dimensiones. Esto siempre fue un desastre por lo que renuncié; encontré que era más productivo y satisfactorio pensar o imaginar en tres dimensiones; sin embargo, enseñar anatomía antes del trazado es realmente productivo.
Si me permito clasificar, siento que el déficit de la educación está en la biología. El prefijo “ Bio" significa vida o todo aquello que viva. Por lo que biología, es la ciencia que estudia el funcionamiento de los organismos y todo su proceso. La bioquímica y la biofísica estudian todos los componentes de los mismos; pero la anatomía y la fisiología tratan de la forma y función.
Yo, evalúo todo el componente oclusal biológicamente como los dentistas lo hacen mecánicamente. El crecimiento y la función de la articulación no son como bolas en un articulador, la patología es básica. El crecimiento es un aspecto biológico. La respuesta a las fuerzas aplicadas es biológica; inclusive lo estético así como su variabilidad pertenece a un aspecto biológico. Todo está caracterizado por una curva de distribución. Dos desviaciones standard en cada dirección se considera sensible al rango biológico.
Uno de los aspectos que realmente me ha decepcionado es la ausencia general en la aceptación del VTO. Constituye una gran herramienta para planear los objetivos del tratamiento y sirve como guía para el desarrollo de la mecánica a emplear. Es impresionante cuanto se ha malentendido. Pruebas realizadas en cuanto a éste han llegado a la conclusión que no funciona al ver que sus resultados con algunos pacientes no concuerdan con lo esperado. El VTO es una forma de imagen, es un proceso evaluativo del proceso biológico del crecimiento y constituye un elemento invaluable que nos ayuda a valorar la mecánica y su pronóstico. El movimiento Bioprogresivo fue desarrollado como resultado de evaluaciones del crecimiento esquelético, efectos en la mecánica y la influencia estética de la nariz, labios y mentón. No funciona si el clínico es incompetente y no ha diseñado los objetivos del tratamiento.
Resulta algo irónico que algunos educadores lo declaren como innecesario, lo cual me hace pensar que estos solo enfocan el aspecto de la profesión basándose únicamente en lo mecánico. Otro dilema que existe es la idea de aplicar la escala de las raíces o el número de las mismas como métodos de anclaje. En 1970 documentamos un trabajo sobre el mismo tema presentando el tamaño de las raíces en tres dimensiones; lo cual serviría como punto de referencia para calcular la presión o fuerza aplicada. Esto sucedió hace casi un cuarto de siglo atrás. Nosotros lo modificamos para la aplicación de las fuerzas ortopédicas y así el redirigimiento y control en el crecimiento de los huesos; sin embargo nosotros los ortodoncistas somos como las reglas del baseball o el golf, en donde es muy difícil que cambiemos lo tradicional por lo nuevo.
Uno de los puntos cuestionables en la fase de la educación ortodóncica y en las publicaciones profesionales son las “terapias basadas en evidencias”. ¿Cual es su opinión acerca de esto?
Ricketts: No estoy seguro como ésta idea ha surgido en estos últimos años. Cualquier cosa evidente es obvia; siento que todo se basa en tener o demostrar pruebas. Lo irónico es que cualquier material para publicación o cualquier teoría siempre esta sostenida de “evidencias o documentaciones”
Como lo puedo determinar, existen ciertos fundamentos que como ciencia requieren de estudios, requieren de un método el cual debe ser lo mas critico y serio posible. Uno de los problemas en la cefalometría es que dicho estudio debe ser considerado como la mejor representación del caso seleccionado, en donde los parámetros empleados deben ser lo mas exactos posible.
Cuando dicho método es considerado confiable, el segundo paso es tener “control” o normas comparativas; el tercer paso es tener un numero o cantidad de material lo cual sea estadísticamente significativo y darle validez al estudio planteado. Cuando los datos son evaluados y calculados, lo siguiente es obtener una desviación standard y las características de dispersión de las medidas.
Lo siguiente es encontrar alguna expresividad de diferencia mediante alguna prueba estadística como la “prueba de T”. De igual forma lo que sea similar debe ser calculado desde su desviación standard tomando en cuenta la correlación de coeficientes. Estos, son fundamentos que nos indican las reglas a seguir. Como sea, el mejor y mas practico método clínico empleado de comparación ha sido la combinación de la obtención de datos con el empleo de los programas computarizados.
Por alguna razón, esto no ha sido apreciado, ya que los datos son visualizados antes de ser procesados por los programas. Según la idea, de que he realizado diversas líneas de investigación para nuestra profesión, hoy me llega a la mente que en lugar de haber tomado entre 20 o 30 muestras de estudio, siento que 50 nos arrojaría conclusiones más confiables o por lo menos con un factor de mayor confiabilidad. Una vez, cuando medimos algún método nuevo de cefalometría, yo acumule 1,000 pacientes para el mismo, y en nuestro estudio computarizado que presente en 1969 analizamos 400,000 coeficientes de correlación, lo que para la clasificación de los problemas de la articulación nos basamos en una muestra cerca de los 200. “Eso es lo que se llama evidencia “lo que nos hace pensar que las desviaciones estándares y los valores medios son realmente importantes en toda investigación.
Los dentistas generales y especialmente los ortodoncistas debido a su entrenamiento y la expectativa del paciente se convierten en terapeutas en lugar de ser diagnósticos. ¿Qué cree usted que se puede hacer para invertir esta idea?
Ricketts:He tratado de enfatizarme en los diagnósticos durante toda mi carrera. Discutamos la situación de los dentistas generales. La naturaleza de la odontología es mecánica; los pioneros desarrollaron reglas que debíamos seguir para la preparación de una pieza y lo desarrollaron solo por pura imaginación o toque especial. Cuando la restaurativa surgió según el conocimiento de la oclusión se crearon “leyes” (leyes de la articulación) que deberíamos seguir. Esto fue formulado combinando el pensamiento mecánico lo que al principio se baso en la necesidad de construir una dentición artificial, pero posteriormente fue catalogado como un error garrafal siguiendo lo que es hoy en día la naturaleza de la oclusión.
Resulto como una disciplina de un libro de recetas de cocina, en donde cada paso era revisado según las tablas de examinación, por lo que dichas ideas no tenían razón de ser. El diagnóstico y los planes de tratamiento se construían de acuerdo a las técnicas y materiales al alcance. En la práctica general, la oclusión no era un punto a considerar excepto si se dejaba una obturación muy alta. En los cursos de Articulación Temporo-Mandibular, conocí dentistas de experiencia que no sabían que tenían una maloclusión Cl-II.
Cuando formamos el departamento de oclusión en USC en Junio de 1974, logramos que se impartiera en el área de anatomía, y todo el campo protésico los cuales no podían ver nada de la articulación mediante las radiografías; tenían que realizar sectografías de la articulación en cadáveres, leerlas, trazarlas y escribir un reporte enviándolo en un sobre sellado antes de la disección para así verificar que las tomografías eran reales. El diagnostico era el 100% correcto en seis articulaciones (tres especimenes). Ese experimento lo realizamos hace 30 años en una sola escuela; pero ¿Qué paso en las otras escuelas?
Con el punto de vista negativo sobre las radiografías, el diagnóstico era hecho solo montando los casos en articuladores; lo que generó un dilema sobre los métodos para registrar la posición real de la mandíbula. Se crearon paneles de discusión en congresos los cuales fueron de debates muy fuertes y emocionales, todavía éste tema sigue en discusión.
En 1973, publique un artículo en el JADA, Volumen 46, sobre las causas y la clasificación de los problemas de la articulación. En 1955, publique sobre el análisis de los cambios en la articulación con el tratamiento de ortodoncia. En ese mismo año describimos “Función Anómala de la Articulación” con su clasificación, la cual fue publicada en el American Journal of Orthodontics. En 1955, hable del mismo tema en una sesión compartida en la Sociedad Dental Americana y en la Sociedad de Protesistas de la Costa del Pacifico. Posteriormente fui comisionado para escribir y publicar un artículo en el Journal de Prótesis. Fue realmente sorprendente para todo el campo en la Odontología el uso de la cefalometría y el mismo fue intitulado “La importancia de la Cefalometría en la Rehabilitación Protésica”. En una oportunidad, escribí sobre los aspectos psicológicos de la cabeza, las variaciones faciales, la controversia sobre la posición real de la cabeza y su articulación y lo valioso de las tomografías de la articulación.
Esto, fue realizado antes del escanéo CAT y décadas antes del MRI, lo que confirma como se manifiesta la oclusión mediante recientes investigaciones con éstos métodos. Me imagino que si ése trabajo fuera republicado hoy, o por lo menos cincuenta años antes, la odontología sería diferente. Ahora, hago una pequeña reseña del artículo:
Disturbios de la Articulación Causada por Maloclusiones Dentales
En el estudio de cualquier estructura del cuerpo hemos aprendido como las mismas funcionan en condiciones normales determinando los factores que producen patologías. En otras palabras, hemos aprendido lo normal estudiando lo anómalo. Tomando como parámetro la historia de más de doscientas articulaciones con alguna patología, aparentemente parece que existen diversos tipos de disturbios asociados como resultado de problemas de los dientes y los maxilares.
El primer tipo (Figura 9., A) es el rango excesivo de la función condilar. Esto ocurre principalmente en pacientes con severa sobremordida horizontal en donde el cóndilo es llamado quedando delante de la eminencia mientras de ejecuta la función masticatoria o simplemente con el habla. La función prolongada en esta posición anterior puede provocar una resorción de la superficie articular del cóndilo en algunos casos; sin embargo, corroboramos que el cóndilo no ejecuta su función como tal y que se puede lastimar primero la eminencia.
El Segundo tipo de disturbios es el que se observa en el desplazamiento posterior condilar o en los casos Clase III (Figura 9., B). En estos casos por la malposición de los dientes, el cóndilo penetra dentro de la fosa y se produce un trauma en el borde posterior del cóndilo; mientras que el disco en algunos casos se desplaza hacia delante y la yuxtaposición condilar se pierde con respecto a la eminencia. Según la experiencia del autor, es aquí donde se nota el mayor chasquido o crepitación de la articulación lo que hace notar que la posición más posterior o retrusión del cóndilo que se puede obtener no se relaciona a la función normal de la articulación.
Figura 9. Patología de la Articulación. A. Rango excesivo y prolongado de la función en la posición anterior; B. Desplazamiento distal; C. Interferencias; D, Perdida de soporte posterior.
El tercer tipo de los disturbios, es el que se ve cuando existen interferencias. (Figura 9., C). La sobre erupción de un tercer molar inferior es el mejor ejemplo. Cuando la mandíbula está adelanta, como que se tiende a producirse una sobre erupción molar dislocando el cóndilo y produciendo un trauma en la articulación. Esto a lo mejor tiene buen pronóstico si se eliminan las interferencias.
El cuarto tipo (Figura 9., D) es el que a lo mejor los protesistas ven mas frecuente; se trata de la perdida de soporte posterior que usualmente se ocasiona al perderse alguna pieza posterior. Laminografías y roentgenogramas indican claramente que el cóndilo en estas circunstancias se intruye y hasta a veces se adelanta presionando la eminencia en donde la duración de dicha fuerza es tan grande que involucra ambas articulaciones. Una articulación normal soporta estrés intermitentemente de acuerdo a la naturaleza en la que se esté desenvolviendo; muchas veces con la pérdida de piezas posteriores aumenta el estrés al mismo tiempo y con la misma cantidad, lo que en ciertos casos provoca una patología degenerativa en la articulación. Esta artritis degenerativa no es muy común y en casos aislados se ha detectado en la zona debajo del cuello específicamente en la zona del proceso condilar y basándonos en estas patologías, rectificamos que los dientes resultan un componente importante en la función normal de la articulación y que el área de la relación molar es muy significativa.
Discusion
Cuando usamos correctamente la cefalometría entendemos que resulta un instrumento fundamental en la rehabilitación. Cada cara tiene sus características y deben clasificarse según el diagnóstico cefalométrico. Una definición clara de las estructuras básicas de los maxilares es la base del cráneo la cual es un punto de referencia observable en las radiografías de cráneo. Los dientes se pueden relacionar según su hueso de soporte. La relación de los labios, la lengua, paladar blando, las paredes del esófago y el hueso hioides se pueden evaluar y relacionar con problemas de maloclusión. Asimismo, podemos medir la mandíbula, las dimensiones intraoclusales y el espacio de free-way. La posición de reposo de la mandíbula ha sido postulada por su importancia clínica; aun así, los clínicos no se sustentan de las teorías, por lo que el estudio cefalométrico viene a ser una herramienta importante para evaluar las propias técnicas y las filosofías de tratamiento. El uso clínico de la cefalometría debe de considerarse para una mejor prescripción y pronósticos de los tratamientos individuales; sin embargo la cefalometría resulta débil para evaluar la articulación temporomandibular ya que en la misma resulta difícil observarla.
Puede resultar sorprendente porque una estructura ósea tan importante se omita; ¿es realmente importante dicha área? Respondiendo esta pregunta, se hace necesario revisar el propósito y las razones de la existencia de la misma; en otras palabras ¿Por qué es tan importante y que hace?
Probablemente la mayor contribución de esta articulación es el crecimiento del cóndilo; sin la actividad del crecimiento condilar tendríamos un desarrollo anormal de la mandíbula. Durante la actividad del crecimiento mandibular, el cóndilo predomina sobre todas las demás estructuras. Una segunda contribución de esta articulación es la provisión y el mantenimiento de las vías aéreas. Durante la apertura de la boca el cóndilo lleva la mandíbula hacia delante evitando el contacto del mentón y la lengua contra la vértebra cervical. Su tercer propósito es su tarea de guiar los movimientos mandibulares durante la masticación; debemos resaltar en este sentido en una dentición normal, que una de sus funciones es desarticular una porción de los dientes durante la acción y distribución de la energía en otras secciones de la dentición. En pacientes edentulos ésta influencia debe considerarse en la necesidad del contacto funcional bilateral en lugar de buscar la estabilidad de la dentición.
Ahora, permítanos examinar los problemas en el Diagnostico Ortodóncico y como a lo mejor planeamos la terapia luego del mismo. El Diagnostico en si, es la determinación de los problemas tomando como base las condiciones normales; el pronóstico, es el posible resultado o lo que se obtendrá con el tratamiento. Basándonos en su propia definición esto se relaciona directamente con la experiencia de cada clínico.
En la historia de la ortodoncia, el primer diagnóstico se fundamentaba solo en la alineación de los dientes; esto se daba porque se conocía poco sobre la corrección de los arcos; posteriormente se incluyo la relación o importancia de la articulación y no fue hasta hace aproximadamente un centenar de años que se tomo en cuenta el equilibrio entre la función y la estética. La Gnatología y el montar los casos en articuladores inició en 1920; por lo que se comenzó a considerar la importancia en la relación de los dientes y la articulación; hasta entonces los aparatos se producían solo con el fin comercial. Para el inicio de 1930, se desarrollo la cefalometría, y en esa misma área el sistema Edgewise o “Arco de Canto” comenzó a dominar; sin embargo, había sido propuesto veinte anos antes por William B. Downs como parte de la rutina en la práctica ortodóncica. El, clasificó el tipo de configuraciones faciales para que fuera integrada o relacionada con la posición de los dientes y la cara.
Para 1950, incluimos los objetivos definitivos para considerar el ambiente dental y para 1960 desarrollamos la estabilidad óptima de la oclusión. Los estudiantes como Steiner y Tweed, luego de años de evaluaciones, encontraron en la cefalometría ciertas conclusiones que enriquecieron su carrera. Pero las modalidades del tratamiento debido a la proporción facial inicio la filosofía extraccionista.
Para el VTO (Objetivos Visuales del Tratamiento), el crecimiento se ha incluido y los posibles cambios con el tratamiento se han relacionado con la mandíbula. La ortopedia del maxilar fue especulada en 1955 e iniciada en 1960. Ricketts incluyo el estudio de los tejidos blandos y la relación de los labios en el primer VTO en 1950.
Con la filosofía extraccionista la terapia de la expansión disminuyo, pero el diagnóstico se enfatizo en la cantidad de apiñamiento de los incisivos inferiores; si existía más de 5mm. de apiñamiento, el clínico pensaba que ella o él estaban obligados a extraer. Luego las técnicas fueron aplicadas, estandarizadas y demandas. Posteriormente el diagnóstico tomando en consideración la longitud del arco inferior se rechazó. Las extracciones pasaron a realizarse en un 90%; pero algo faltaba.
La cefalometría ha sido empleada como “el estado del arte” en muchos casos. Con el resurgimiento de la expansión, los estudiantes se entrenaban con un pensamiento Bidimensional. La radiografía Postero-Anterior había sido calificada para emplearse como herramienta diagnóstica en los próximos veinte anos.
Ya, para 1970 la adhesión directa había iniciado y los clínicos comenzaron a usar alambres ligeros. Con el inicio del tratamiento temprano y el empleo de la tracción extraoral las extracciones disminuyeron; sin embargo con el manejo del crecimiento, los estudios computarizados y las observaciones de los cambios faciales en los adultos, surgieron otro tipo de rango de extracciones.
Siguiendo el desarrollo de las técnicas, desarrollamos la prescripción de brackets con torque, angulación y rotación de los dientes y así se formuló teoría “Straight Wire”. La disyunción palatina fue popularizada y luego trabajamos en las formas de los arcos. Desafortunadamente, el diagnóstico tomó otro rumbo, así como la teoría no extraccionista y se desarrollo la idea de lo que los brackets y arcos podían hacer y cuales se debían usar.
Debido a la adaptación de los métodos de reposición de la mandíbula, el diagnostico cambio y se preocupó más por el control de la mandíbula. Como parte de los problemas clínicos se requirió un orden; la clasificación de la maloclusión de Angle y la clasificación de los tipos de cara en una perspectiva lateral según Downs fue un paso gigante para la ortodoncia. Asimismo existen dos o tres estudios que han indicado que la clasificación facial no se puede realizar solamente con la radiografía lateral; por lo tanto una nueva clasificación fue creada con el propósito de establecer un orden sobre el mismo; en 1950 planteamos desarrollar una clasificación sobre los tipos de articulaciones y para 1958 clasificamos los problemas en la faringe y la lengua la cual finalmente fue aprobada en1960.
En 1953 incluimos la línea E para diagnosticar los tejidos blandos y en 1958 pudimos clasificar los tipos de labios. La clasificación de los tipos de apiñamientos fueron propuestos en 2003. En 1971 debido al amplio rango y a la variabilidad, encontramos la curva del comportamiento del crecimiento mandibular; en 1998 escribimos y publicamos sobre el tema en la segunda parte de un libro, posteriormente escribimos cuatro libros sobre el diagnóstico y el tratamiento en pacientes jóvenes en el 2000. La conclusión es: que la “Descripción” se deriva del análisis lateral y frontal y que el diagnóstico en sí, es la determinación y resolución de todo proceso, esto incluye la decisión del tratamiento mediante un pronostico, la evaluación y el establecimiento visualizado de los objetivos del tratamiento individual de cada paciente, el VTO.
Finalmente, con el MRI surge una nueva forma para evaluar el tejido blando mediante imagines del disco y los músculos. Con el scanner “Newton” podemos observar el concepto en las tres dimensiones. Si la ortodoncia es una especialidad, debe de valorarse como tal; empezó con la simple alineación dental, la meta de hoy en día es velar por la integridad de todo el sistema estogmatognático conjuntamente con la armonía facial; lo que incluye el diagnostico funcional así como también las consideraciones psicológicas.
Como escribí en 1969, que los avances en la tecnología iban a hacer que los clínicos se preocuparan más por los tipos de aparatos a emplear. Hoy tiene la oportunidad de aplicar la misma más los avances diagnósticos y sabiéndolos combinar ofrecer lo mejor para los pacientes. Por lo que mi respuesta a lo que es la apreciación del diagnóstico es que el mismo, concretiza la recompensa que siempre estamos esperando.
