June, 2006

Lesiones del esmalte en Ortodoncia

English

Dr. Ashok Jena and Dr. Ritu Duggal

Resumen

La formación de lesiones blancas o la desmineralización del esmalte alrededor de la aparatología fija en ortodoncia, es una complicación muy común durante la terapia o tratamiento ortodóncico. La literatura muestra que este problema es prevenible; en donde se sugiere la necesidad de una higiene excelente durante el tratamiento, misma que se debe de explicar; los programas preventivos se deben enfatizar y se deben de sugerir las diversas vías para prevenir dicha situación.

Palabras claves: Lesiones Blancas y opacas, Desmineralización del esmalte, Prevención, Fluor.

Introducción

Las descalcificaciones del esmalte, también llamadas lesiones blancas y opacas alrededor de los aparatos ortodóncicos, son muy comunes durante el tratamiento ortodóncico fijo; casi siempre la descalcificación va de la mano con la acumulación de placa dental o restos alimenticios retenidos en los aparatos o en los materiales de adhesión. [1,2,3] Usualmente, lo que ocurre es una producción de acido como resultado de la descomposición de las bacterias que provoca una desmineralización de la superficie del esmalte. [3] Subsecuentemente, si este proceso persiste, se provoca la formación de la caries dental. [5,6] Se ha demostrado clínicamente, que la formación de manchas blancas y opacas alrededor de los aparatos de ortodoncia puede ocurrir a las 4 semanas de haber iniciado el tratamiento [7] y la prevalencia de la misma aparece en aproximadamente entre  2-96%. [8,9,10] La zona labio-gingival de los incisivos laterales es la que mayor presenta esta entidad, mientras que el segmento posterior del maxilar casi no la padece. [7] sin embargo, la incidencia de la formación de estas manchas blancas en el esmalte son atribuidas en gran parte a una higiene pobre y es mas común en hombres que en mujeres. [8,11] La presencia de estas manchas blancas al final del tratamiento ortodóncico compromete grandemente los resultados estéticos del mismo, y aunque en la actualidad existen diversas formas de prevenirlo, continúa siendo un gran problema en la ortodoncia.

El propósito fundamental de este articulo, es brindar puntos actualizados de los diversos factores que causan este mal durante el tratamiento ortodóncico y como podemos prevenir el desarrollo de la desmineralización.

Etiología

La presencia de las lesiones blancas y opacas durante el tratamiento ortodóncico es ocasionada por múltiples factores; como: PLACA BACTERIANA, FERMENTACION DE CARBOHIDRATOS, SUPERFICIE DENTAL DEBIL Y SUFICIENTE TIEMPO DE ACCION; los cuales se ha demostrado que propagan el desarrollo de la descalcificación.

Factores microbianos

Se ha documentado que la iniciación y progresión de la debilidad de la superficie del esmalte o caries dental esta asociada directamente con el  Streptococcus mutans y su prevalencia esta relacionada con la complejidad de la misma. [12,13] Esto quiere decir que los  Streptococcus mutans prefieren colonizar las áreas de retención de las superficies sólidas y su presencia en un alto nivel en estas superficies incrementa el riesgo de caries. [14] Luego de la iniciación de la lesión cariosa, su progresión en causada por el  Lactobacillus, [15] y mientras mas Lactobacillus mayor producción de caries [15] lo que nos indica que en pacientes con ortodoncia fija y pobre higiene es común observar nuevos sitios colonizados por la placa dental alrededor de la aparatología y por ende  mayor desarrollo de los  Streptococcus mutans y Lactobacillus y posteriormente el inicio del proceso carioso caracterizado por la presencia de manchas blancas y opacas; que también esta relacionada con el tiempo de duración del tratamiento ortodóncico y con el numero de aditamentos ortodóncicos que lleve el paciente. [18]

Factores Salivares

La saliva juega un papel muy importante en la interfase del dinamismo de la perdida y deposito  de  minerales en la superficie del esmalte- placa. La cantidad de la desmineralización del esmalte y el grado de descalcificación esta influenciado por factores salivares como el pH,  el grado de amortiguación de la misma. [19] la exposición de la superficie del esmalte frente a los carbohidratos, el pH de la placa y la composición microbiana de la placa dental que son reguladas por la saliva. La saliva también actúa como vehiculo para llevar iones de fluor al esmalte dental y protegerlo.

La superficie del esmalte que es más expuesto a los carbohidratos de la dieta y con menos exposición a la saliva son aquellas que más sufren de la desmineralización. Y por ello los lugares con mayor incidencia de descalcificación en pacientes con aparatología ortodóncica ocurre en los dientes anteriores del maxilar. [9] (Figura 1. and 2.) mientras que la superficie lingual de los incisivos inferiores tiene mayor incidencia para la formación de calculo lo cual indica presencia de minerales. [10] lo que nos sugiere que un cantidad de saliva suficiente actúa como vehiculo para la prevención de la desmineralización.

Algunas evidencias muestran que la saliva puede influir tanto en el riesgo de caries como en la propia actividad cariosa. [20] Ahora, un adecuado nivel de saliva ayuda a mantener limpia la superficie de los dientes controlando el ataque de carbohidratos y equilibrando las actividades anti-microbianas. Por lo que esto es considerado como un factor importante para la prevención y el manejo de la desmineralización del esmalte. [21]

La desmineralización del esmalte es causada por una disminución del pH de la placa y la acidez misma del pH la cual es contrarrestada por la capacidad de alcalinidad que produce la saliva. Tanto el pH como la capacidad del buffer de la saliva, es mantenido según la cantidad de secreción salivar presente. [22] Sin embargo  un ambiente con  bajo nivel de pH es propicio para la colonización de bacterias criogénicas particularmente los  Streptococcus mutans, mientras que un alto nivel de pH mantiene una mayor capacidad buffer de la saliva; por lo que existe una correlación negativa entre la capacidad de buffer de la saliva y la frecuencia de caries. [23]

Higiene Oral

La presencia de aparatología de ortodoncia dificulta la higiene bucal y por lo tanto existe una mayor acumulación de placa bacteriana en la superficie dental. Estos mismos aparatos restringe la auto limpieza de la lengua, los labios y los carrillos de eliminar los restos alimenticios de la superficie dental, y por consiguiente esto produce la fermentación de carbohidratos aumentando el riesgo criogénico por las bacterias como Streptococcus mutans y Lactobacillus. Por otro lado se ha evidenciado mediante estudios publicados que existen lugares específicos afectados de este mal como son:  la zona del margen gingival y los bordes de las bandas ortodóncicas con aumento de lactobacillus durante el tratamiento activo de ortodoncia. [24]

Dieta

Durante el tratamiento fijo ortodóncico, la frecuencia de la ingestión de carbohidratos aumenta el riesgo de la desmineralización debido a su fermentación, en donde se producen ácidos que transforma el pH así como también la capacidad buffer de la saliva. Con el incremento de este proceso la superficie del esmalte queda expuesta a estos ataques ácidos teniendo como resultado una perdida importante sus minerales durante el tiempo.

Aparatología fija en Ortodoncia

La colocación de aparatos ortodóncicos en la superficie dental crea un ambiente nuevo de retención de placa dental; estas superficies irregulares de los aditamentos ortodóncicos complican aun mas la autolimpieza de la lengua, labios y carrillos, por lo que la presencia de carbohidratos, reduce la producción salivar, disminuyendo el pH y creando un ambiente adecuado para la colonización de los  Streptococcus mutans y Lactobacilli. [16,17,18],[24,25,26,27,28] Se ha encontrado un mayor depósito de placa dental alrededor de las resinas que en el esmalte mismo, [29] y así mismo más en la zona gingival de los brackets, [30] lo que nos indica que la presencia de los aparatos ortodóncicos dentro de la cavidad bucal transforma toda la ecología normal microbiana por un sistema más susceptible a afecciones.

Tanto los arcos como las ligas ortodóncicas se han evaluado con respecto a la descalcificación, [28,31,32] y es sabido que los dientes ligados con Alasticks tienen mayor presencia de microorganismos criogénicos que aquellos dientes ligados con metales, [28,31] aunque estudios recientes han demostrado igual numero de acumulación de Streptococcus mutans alrededor de los backets ya sea con Alasticks o con ligaduras metálicas [33,34]

Otros estudios sostienen que existe una transformación de producción salivar durante el tratamiento ortodóncico. [35] y desde que aumenta tanto el pH como el buffer salivar gracias al incremento de saliva, existe una tendencia de detención del proceso de desmineralización [22] y esto pudiera ser una de las razones por la que a algunos pacientes se les formen manchas blancas alrededor de los aparatos ortodóncicos.

Al iniciar el tratamiento ortodóncico, es lógico pensar en la posibilidad de la desmineralización del esmalte en ciertos pacientes; varios autores recomiendan que se debe tomar en cuenta algunos factores para así evitar en lo posible esta situación. [16,19,21]entre estos factores se incluye: la cantidad del torrente salivar, la historia de presencia de caries en el esmalte, la incidencia de caries en el pasado ano, la presencia de placa dental, el test de la actividad de caries, el patrón de dieta del paciente y la presencia de aguas fluoradas o no fluoradas en sus comunidades.

Patogénesis

La aparición de lesiones blancas y opacas en la superficie del esmalte es compatible a la desmineralización que trae como resultado una porosidad y cambios en las propiedades del esmalte. Esta porosidad del esmalte usualmente tiene la apariencia de un blanco tizoso y esta asociada a una erosión de la superficie misma. Las lesiones aparecen después de una serie de perdidas de minerales que en combinación con la presencia de la placa dental y la acides salivar  imposibilita que el medio ambiente bucal pueda reparar las lesiones y  los cambios fluctuantes en el pH  están directamente relacionados en la difusión del calcio y los iones de fosfato fuera del esmalte.

Cuando una superficie del esmalte se mantiene porosa existe mucha posibilidad de que esta lesión sea reversible; esta recalcificación muchas veces ocurre espontáneamente por la combinación de la acción de los minerales de la saliva y el fluor o por procedimientos terapéuticos.

Cuando el pH  se mantiene bajo por un largo periodo de tiempo, se convierte en un vehiculo para que la perdida de los minerales se produzca de manera continua con pocos periodos de remineralización lo que da como resultado que no se produzca una reparación de la superficie dañada y poco a poco aparece la lesión cariosa.

Manejo y Prevención

El riesgo de la desmineralización del esmalte durante el tratamiento de ortodoncia puede ser prevenida eliminando la presencia de placa dento- bacteriana mediante el mejoramiento de la higiene bucal [2] o haciendo al esmalte mas resistente al ataque microbiano mediante la aplicación tópica de fluor [36,37] Sin embargo, el mantenimiento frecuente de una higiene óptima muchas veces es difícil; por lo que la aplicación de agentes con fluor es la principal arma para prevenir la desmineralización durante el tratamiento activo en ortodoncia. Se ha encontrado que el fluor no solo inhibe el desarrollo de las manchas blancas, [3,38] sino que también reduce el tamaño de las mismas [39] ofreciendo una remineralización del esmalte durante el tratamiento de ortodoncia [3,38] el efecto cariostático del fluor se debe principalmente por la formación del fluoruro calcico [38] Se ha documentado que una alta concentración de fluor en el  esmalte no es tan importante como lo es una moderada concentración de fluor en los fluidos orales [40] Para una máxima inhibición de la caries, es imprescindible la presencia de fluor, aunque sea en menor concentración ya sea en la saliva o en la placa. [41]Una higiene bucal óptima en combinación con el uso diario de agentes con fluor es suficiente para reducir la descalcificacion. [9] La utilización de agentes con fluor en casa depende en su totalidad del paciente. [6,42,43] y como resultado de esto en pacientes ortodoncia se ha implementado el uso de cementos que liberen fluor.

Colutorios con Fluor

Los enjuagues con Fluor Sódico, se han estudiado bastante y se ha demostrado que estos pueden eliminar las manchas blancas en el esmalte y por ende son recomendadas a todos los pacientes con ortodoncia. [3,43,44] Los enjuagues bucales con Fluor Sodico (.05% o 0.2%) y con Fosfato de Fluor Acidulado (1.2%) usados frecuentemente se ha demostrado que reducen la incidencia de la desmineralización del esmalte durante el tratamiento activo en ortodoncia. [3,38] Después de una revisión sistemática, se recomienda que el mayor método contra la desmineralización durante el tratamiento activo en ortodoncia es el uso diario de Fluor Sodico al 0.05% en enjuague. [45] Sin embargo, Hirschfield, menciona que la aplicación Tópica de Fluor durante el tratamiento de ortodoncia hace mas resistente al esmalte frente a la descalcificación. [46] Geiger et. Al. reportaron una reducción de un 25% en el numero de lesiones de manchas blancas al utilizar enjuagues con fluor. [47] Así mismo se ha encontrado que el uso por dos semanas de enjuagues con Fluor Sodico con una frecuencia diaria aumenta la concentración de fluor en la saliva significativamente. [48]

Gel con Fluor

Muchos investigadores han utilizado geles con Fluor Estañoso (0.4%) durante el tratamiento ortodóncico y han reportado una disminución de la descalcificación del esmalte. [49,50] Recientemente, Boyd comparo el uso diario de  1100ppm de fluor en pastas dentales  conjuntamente con colutorios de fluor sódico al 0.05% o geles de fluor estañoso al 0.4% aplicado dos veces al día con cepillo dental. [51] y encontró que tanto los geles así como también los colutorios proveen una protección adicional contra la desmineralización, menciona que si existe diferencia significativa al compararla con el uso solo del cepillado dental, pero entre ellos ninguno fue superior; estos resultados son muy similares a los que hallo Hastreite en sus estudios. [52]

Pastas dentales

El uso de la pasta dental es la  recomendación mas común dada por el ortodoncista, pero se ha demostrado que no son muy eficientes para evitar las manchas blancas alrededor de la aparatología ortodóncica, [53,54,55] sin embargo,  Stookey recomienda el uso de pastas dentales con fluor sódico ya que estas si ayudan o previenen el desarrollo de las mismas. [56]

Barniz con fluor

El uso de agentes protectores fluorados del esmalte como por ejemplo el Barniz que contiene 0.7% de difluorsalino se ha demostrado que reduce la formación de manchas blancas debajo de las bandas de las molares. [57] Existen mucho estudios que demuestran que estos Barnices también son efectivos en prevenir la desmineralización del esmalte. [58,59,60] Por lo que se postula su aplicación durante el tratamiento de ortodoncia; en la actualidad se ha sugerido también la aplicación del barniz con clorhexidina para reducir la acumulación de placa dento-bacteriana y por ende la descalcificación. [61]

Selladores de fosas y fisuras

Frazier y colaboradores colocaron selladores de fosas y fisuras en la zona labial en la superficie del esmalte cerca de la aparatología ortodóncica y encontraron que estos previenen la desmineralización sin requerir de la cooperación del paciente [62] Pero el mayor problema de esta alternativa es su complejidad así como también que existe una ruptura química la capa del sellador lo que puede generar una desmineralización por debajo del sellador.

Cementos con fluor integrado

Kaswiner recomienda la aplicación de cementos que contengan fluor [63] de igual forma, se ha evidenciado que el uso del ionómero de vidrio reduce la desmineralización, [64] y que al compararlos con el fosfato de zinc y con el poliacrilato de zinc, los ionómeros de vidrio ofrecen mejores resultados. [65] En otro estudio, los cementos que liberan fluor como por ejemplo: el policarboxilato de zinc y resinas modificadas de ionómeros de vidrio han demostrado que son más eficientes en la prevención de la desmineralización que los cementos de fosfato de zinc. [66] Millett y colaboradores hallaron menos descalcificación alrededor de los brackets al emplear el ionómero de vidrio que con resina compuesta, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. [67]

Agentes de adhesión con fluor

Los agentes de adhesión que contengan fluor tienen el potencial de disminuir la descalcificación del esmalte. [68,69,70,71] De igual manera, se ha encontrado menos manchas blancas al comparar el uso de las resinas con fluor,  con las convencionales. [72,73] El uso de los cementos de ionómero de vidrio para la colocación de brackets reduce significativamente la descalcificación del esmalte alrededor de los brackets. [74] Recientemente, se sugiere la aplicación de resinas modificadas con ionómero de vidrio ya que protege el esmalte. [75] Se ha llegado a la conclusión que el fluor liberado por las resinas modificadas con ionómero de vidrio es mayor y mas prolongado al compararlo con las resinas convencionales. [76] Corry y colaboradores llegan a la conclusión que las resinas modificadas con ionómero de vidrio, así como también las resinas a las que se les agrega fluor tienen un efecto cariostático similar, por lo que la inhibición de las manchas blancas pueden ser eliminadas con el uso de resinas modificadas con ionómero de vidrio mas el uso de aplicaciones tópicas de fluor. [77] lo que hace evidente que el ionómero de vidrio es mas eficiente  para la prevención de las lesiones del esmalte manifestada por la presencia de las manchas blancas que las resinas convencionales.

Elastómeros con Fluor

Varias casas comerciales están produciendo y promoviendo ligaduras y cadenas elastomericas con fluor. Muchos investigadores sugieren que el fluor liberado por estos aditamentos son efectivos para reducir el acumulo de la palca dental y la descalcificación del esmalte alrededor de los brackets. [78,79,80] Sin embargo, recientemente Shah y Campbell  han concluido que el fluor de los elastómeros no tienen una efectividad importante en contra del acumulo de la placa dentobacteriana. [81] Joseph, Grobler and Rossouw reportan que el Fluor liberado de las cadenas elásticas era mas alto en la primera semana y luego disminuía considerablemente. [82] Sin embargo, para lograr un óptimo resultado en la liberación de fluor, es necesario cambiar estos elásticos semanalmente; a pesar que estos elastómeros no ofrecen beneficios importantes anticariogenicos para el tratamiento ortodóncico. [83] En un estudio in vitro, realizado por Whiltshire se mostró una liberación de fluor de los elastómeros por mas de seis meses, así mismo se encontró en una comparación in vivo que la liberación de fluor era siete veces mayor durante el periodo de una semana [84,85] así mismo la presencia de pastas y colutorios con fluor aumenta considerablemente la liberación de fluor de los elastómeros. [85]

El láser Argon

El modo de acción del láser argon para la prevención de la descalcificación del esmalte se debe a la alteración de las estructuras cristalinas del esmalte como se ha sugerido. [86,87] Blankenau et. al. Por primera vez, encontraron una reducción  promedio de 29.1% en la  desmineralización profunda del esmalte al utilizar el Láser Argon [87] Otros estudios reportan una reducción significativa de la lesiones al irradiar el esmalte con este láser. [88,89] por lo que este procedimiento puede ser considerado como  un método efectivo en la reducción de la descalcificación del esmalte durante el tratamiento ortodóncico.

Control de placa mecánico

Desde que se sabe que la placa dentobacteriana es la principal causa de la desmineralización, el control mecánico ha sido el método más eficaz e importante para eliminarlo o prevenirlo. Se ha encontrado que el cepillado dental es lo mas practico para el control de la placa dental, [90] es sugerido métodos propios de técnicas de cepillado especiales durante el tratamiento ortodóncico [92] Se ha sugerido una modificación en la técnica de cepillado para los pacientes con tratamiento de ortodoncia fija [91] la utilización de soluciones o tabletas  reveladoras de la placa dental son muy útiles para monitorear la efectividad de la higiene bucal, [91,92] también se recomienda el empleo de cepillos automáticos en combinación con la irrigación de agua  a presión ya que son muy efectivos en la reducción de la placa bacteriana en comparación que el cepillado manual.  La aparatología ortodóncica propicia la posibilidad de la desmineralización debido a la dificultad para mantener una higiene optima [90] el hilo dental es muy importante para la limpieza interproximal, [63] se recomienda los ensaltadores de hilo dental para que los pacientes los puedan pasar por debajo de los arcos de alambres, [92] así mismo, el estimulador interproximal el cual consiste en una goma interdental que brinda un masaje a la encía en su área interproximal. [91]

Lesiones del esmalte

Muchos estudios ha reportado que la desmineralización se detiene al retirar la aparatología ortodóncica [93,94] esto puede deberse tanto a la remoción física así como también al cambio del acido producido por la placa y el mejoramiento del flujo salivar. Las áreas desmineralizadas tienen un aspecto de manchas blancas que pueden desaparecer por la remineralización del esmalte como resultado del depósito de minerales al esmalte. [95,96] Fitzpatrick y Way demostraron que después de la aplicación del acido grabador todo vuelve a la normalidad debido a la colocación de los materiales de relleno y no por la eliminación propia del acido. [97] algunos investigadores indican que esto se deben a la naturaleza apática del esmalte con una pequeña cantidad de impurezas [96,98] asimismo algunas evidencias sugieren que el mejoramiento clínico de algunas lesiones no son totalmente compatible con la desmineralización, sino mas bien a la abrasión de la superficie del esmalte, lo que sugiere la corrección definitiva de la misma debido a la irregularidad del esmalte como resultado la presencia de cristales del esmalte lo que le da una apariencia clínica mas dura y gruesa. [93]

Es importante saber que la remineralización del esmalte se da gracias a la presencia del fluor, por lo que de rutina se recomienda colutorios con fluor durante y después del tratamiento [99] Se ha sugerido que las lesiones  que se desarrollan en un alto medio ambiente fluorado durante el tratamiento ortodóncico no progresan ya que usualmente se forma una barrera en la superficie gracias a la combinación de minerales de la saliva; mientras que en la áreas de  hipomineralizacion, dichas lesiones no desaparecen completamente y muchas veces se mantienen durante anos, aun después del tratamiento. [93,100] A pesar de que las manchas blancas persistan después del tratamiento ortodóncico las mismas pueden eliminarse o mejorarse con técnicas de abrasión y pulido. [101]

Conclusión

Las lesiones me manchas blancas se consideran como unas de las complicaciones mas comunes del tratamiento ortodóncico; es responsabilidad del ortodoncista minimizar el riesgo para que el paciente no sufra de descalcificación del esmalte durante el tratamiento ortodóncico. La necesidad de propiciar una excelente higiene en el paciente mas la utilización de  los diversos agentes fluorados  son aspectos importantes que el paciente debe de conocer para así lograr erradicar o mas bien prevenir la desmineralización del esmalte tanto durante el tratamiento como después del mismo.

Referencias

1. Zachrisson BU, Brobakken BO. Clinical comparison of direct versus indirect bonding with different bracket adhesives. Am J Orthod 1978; 74: 62-78.

2. Artun J, Brobakken BO. Prevalence of carious white spots after orthodontic treatment with multibonded appliance. Eur J Orthod 1986; 8: 229-234.

3. O’Reilly MM, Featherstone JD. Demineralization and remineralization around orthodontic appliances: An in vivo study. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987; 92: 33-40.

4. Øgaard B, Rolla G, Arends J. Orthodontic appliances and enamel demineralization. Part-1. Lesion development. Am J Orthod Dentofac Orthop 1988; 94: 68-73.

5. Arends J, Christoffsen J. The nature of early caries lesions in enamel. J Dent Res 1986, 65: 2-11.

6. Zachrisson BU, Zachrisson S. Caries incidence and orthodontic treatment with fixed appliances. Scand J Dent Res 1971; 79: 183-192.

7. O’Reilly MM, Featherstone JDB. Decalcification and remineralization around orthodontic appliances: an in vivo study. J Dent Res 1985; 64: 301.

8. Mizrahi E. Enamel demineralization following orthodontic treatment. Am J Orthod 1982; 82: 62-67.

9. Gorelick L, Geiger AM, Gwinnett AJ. Incidence of white spot formation after bonding and banding. Am J Orthod 1982; 81: 93-98.

10. Mitchell L. Decalcification during orthodontic treatment with fixed appliances- an overview. Br J Orthod 1992; 19: 199-205.

11. Zachrisson BU, Zachrisson S. Caries incidence and oral hygiene during orthodontic treatment. Scand J Dent Res 1971; 79: 394-401.

12. Emilson CG, Krasse B. Support for and implication of the specific plaque hypothesis. Scand J Dent Res 1985; 93: 96-104.

13. Bjarnason S, Kohler B, Wagner K. A longitudinal study of dental caries and cariogenic microflora in a group of young adults from Goteborg. Swed Dent J 1993; 17: 191-199.

14. Klock B, Krasse B. A comparison between different methods of prediction of caries activity. Scand J Dent Res 1979; 87: 129-139.

15. Van Houte J. Bacterial specificity in the etiology of dental caries. Int Dent J 1980; 30: 305-326.

16. Lundstrom F, Krasse B. Streptococcus mutans and lactobacilli frequency in orthodontic patients; the effect of chlorohexidine treatments. Eur J Orthod 1987; 9: 109-116.

17. Rosenbloom RG, Tinanoff N. Salivary Streptococcus mutans levels in patients before, during, and after orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991; 100: 35-37.

18. Scheie AA, Arneberg P, Krogstad O. Effect of orthodontic treatment on prevalence of Streptococcus mutans in plaque and saliva. Scand J Dent Res 1984; 92: 211-217.

19. Newbrun E. Cariology. 3rd edn. Chicago: Quintessence, 1989; 29-61.

20. Papas AS, Joshi A, MacDonald SL, Maravelis-Splagounias L, Pretara-Spanedda P, Curro FA. Caries prevalence in xerostomic individuals. J Can Dent Assoc 1993; 59: 171-179.

21. Fejerskov O, Manji F. Reactor paper: Risk assessment in dental caries. In: Bader JD, ed. Risk assessment in dentistry. Chapel Hill: University of North Carolina Dental Ecology, 1990; 215-217.

22. Andersson R, Arvidsson E, Crossner CG, Holm AK, Mansson B, Grahnen H. The flow rate, pH and buffer effect of mixed saliva in children. J Int Assoc Dent Child 1974; 5: 5-12.

23. Russell JI, MacFarlane TW, Aitchison TC, Stephen KW, Burchell CK. Caries prevalence and microbiological and salivary caries activity in Scottish adolescents. Community Dent Oral Epidemiol 1990; 18: 120-125.

24. Sakamaki ST, Bahn AN. Effect of orthodontic banding on localized oral lactobacilli. J Dent Res 1968; 47: 275-279.

25. Balenseifen JW, Madinia JV. Study of dental plaque in orthodontic patients. J Dent Res 1970; 49: 320-324.

26. Lundstrom F, Krasse B. Caries incidence in orthodontic patients with high levels of Streptococcus mutans. Eur J Orthod 1987; 9: 117-121.

27. Chang HS, Walsh LJ, Freer TJ. The effect of orthodontic treatment on salivary flow, pH, buffer capacity, and levels of mutans streptococci and lactobacilli. Aust Orthod J 1999; 15: 229-234.

28. Turkkahraman H, Sayin MO, Bozkurt FY, Yetkin Z, Kaya S, Onal S. Arch wire ligation techniques, microbial colonization and periodontal status in orthodontically treated patients. Angle Orthod 2005; 75: 231-236.

29. Smales RJ. Plaque growth on dental restorative materials. J Dent 1981; 9: 133-140.

30. Gwinnett AJ, Ceen RF. Plaque distribution on bonded brackets: a scanning microscopic study. Am J Orthod 1979; 75: 667-677.

31. Forsberg CM, Brattstrom V, Malmberg E, Nord CE. Ligature wires and elastomeric rings: two methos of ligation, and their association with microbial colonization of Streptococcus mutans and lactobacilli. Eur J Orthod 1991; 13: 416-420.

32. Sukontapatipark W, el-Agroudi MA, Selliseth NJ, Thunold K, Selvig KA. Bacterial colonization associated with fixed orthodontic appliances. A scanning electron microscopy study. Eur J Orthod 2001; 23: 475-484.

33. Benson PH, Ian Douglas CW, Martin MV. Fluoridated elastomers: effects on the microbiology of plaque. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004; 126: 325-330.

34. Bretas SM, Macari S, Elias AM, Ito IY, Matsomoto MAN. Effect of 0.4% stannous fluoride gel on Streptococcus mutans in relation to elastomeric rings and steel ligatures in orthodontic patients. Am J Orthod Dentofac Orthop 2005; 127: 428-433.

35. Forsberg CM, Oliveby A, Lagerlof F. Salivary clearance of sugar before and after insertion of fixed orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992; 102: 527-530.

36. Ten Cate JM, Duyster PPE. The influence of fluoride in solution on tooth demineralization. I: Chemical data. Caries Res 1983; 17: 193-199.

37. Ten Cate JM, Featherstone JDB. Mechanistic aspects of the interactions between fluoride and dental enamel. Crit Rev Oral Biol Med 1991; 2: 283-296.

38. Øgaard B, Rolla G, Arends J, Ten Cate JM. Orthodontic appliances and enamel demineralization. Part-2. Prevention and treatment of lesions. Am J Orthod Dentofac Orthop 1988; 94: 123-128.

39. Willmot DR. White lesions after orthodontic treatment: does low fluoride make a difference? J Orthod 2004; 31: 235-242.

40. Bergstrand F, Twetman S. Evidence for the efficacy of various methods of treating white-spot lesions after debonding of fixed orthodontic appliances. J Clin Orthod 2003; 37: 19-21.

41. Duckworth RM. The science behind caries prevention. Int Dent J 1993; 43: 529-539.

42. Geiger AM, Gorelick L, Gwinnett AJ. Reducing white spot lesions in orthodontic populations with fluoride rinsing. J Dent Res 1990; 69: 236.

43. Geiger AM, Gorelick L, Gwinnett AJ, Griswold PG. The effect of a fluoride program on white spot formation during orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1988; 93: 29-37.

44. Zachrisson BU. Fluoride application procedures in orthodontics practice, current concepts. Angle Orthod 1975; 45: 72-81.

45. Benson PE, Shah AA, Millett DT, Dyer F, Parkin N, Vine RS. Fluorides, orthodontics and demineralization: a systematic review. J Orthod 2005; 32: 102-114.

46. Hirschfield RE. Control of decalcification by the use of fluoride mouthrinse. ASDC J Dent Child 1978; 45: 458-460.

47. Geiger AM, Gorelick L, Gwinnett AJ, Benson BJ. Reducing white spot lesions in orthodontic populations with fluoride rinsing. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992; 101: 403-407.

48. Duckworth RM, Morgan SN, Murray AM. Fluoride in saliva and plaque following the use of fluoride containing mouthwashes. J Dent Res 1987; 66: 1730-1734.

49. Statemann MW, Shannon IL. Control of decalcification in orthodontic patients by daily self-administered application of a water free 0.4% stannous fluoride gel. Am J Orthod 1974; 66: 273-279.

50. Shannon IL, West D. Prevention of decalcification in orthodontic patients by daily self-treatment with 0.4% gel. Ped Dent 1979; 1: 101-103.

51. Boyd RL. Comparison of three self-applied topical fluoride preparation for control of decalcification. Angle Orthod 1993; 63: 25-30

52. Hastreiter RJ. Is 0.4% stannous fluoride gel an effective agent for the prevention of oral disease? J Am Dent Assoc 1989; 118: 205-208.

53. Gorelick L, Geiger AM, Gwinnett AJ. The effect of a fluoride program on white spot formation during orthodontic treatment. Am J Orthod 1982; 81: 83-98.

54. Zachrisson BU. Direct bonding in orthodontics. Am J Orthod 1977; 71: 173-189.

55. Øgaard B, Rezk-Lega F, Ruben J. Caristatic effect and fluoride release from a visible light-curing adhesive for bonding of orthodontic appliances: an in vivo study. Am J Orthod Dentofac Orhop 1992; 101: 303-307.

56. Stookey GK. Are all fluoride dentifrices the same In Wei, S.H. Clinical uses of fluorides. Philadelphia, Lea & Febiger, 1985, pp 124-125.

57. Adriaens ML, Dermaut LR, Verbeeck MH. The use of Fluor Protector, a fluoride vernish, as a caries prevention method under orthodontic molar bands. Eur J Orthod 1990; 12: 316-319.

58. Koch G, Petersson LG. Caries preventive effect of a fluoride-containing varnish (Duraphat) after 1 year’s study. Com Dent Oral Epidemiol 1975; 3: 262-266.

59. Petersson LG, Arthursson L, Osteoberg C, Jonsson G, Gleerup A. Caries inhibiting effects of different modes of Duraphat varnish reapplication: a 3 years radiographic study. Caries Res 1991; 25: 70-73.

60. Todd MA, Staley RN, Kanellis MJ, Donly KJ, Wefel JS. Effect of a fluoride varnish on demineralization adjacent to orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: 159-167.

61. Beyth N, Redlich M, Harari D, Friedman M, Steinberg D. Effect of sustained-release chlorohexidine varnish on Streptococcus mutans and Actinomyces viscosus in orthodontic patients. Am J Orthod Dentofac Orthop 2003; 123: 345-348.

62. Frazier AM, Southard TE, Doster PM. Prevention of enamel demineralization during orthodontic treatment: an in vitro study using pit and fissure sealants. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 110: 459-465.

63. Kaswiner LM. Hard and soft tissue damage accompanying orthodontic therapy. Clin Prev Dent 1981; 3: 9-13.

64. Valk JWP, Davidson CL. The prevalence of controlled fluoride release with bonded orthodontic appliances. J Dent 1987; 15: 257-260.

65. Maijer R, Smith DC. A comparison between zinc phosphate and glass ionomer cement in orthodontics. Am J Orthod 1988; 93: 273-279.

66. Foley T, Aggarwal M, Hatibovic-Kofman S. A comparison of in vitro enamel demineralization potential of three orthodontic cements. Am J Orthod Dentofac Orthop 2002; 121: 526-530.

67. Millett DT, Nunn JH, Welbury RR, Gordon PH. Decalcification in relation to brackets bonded with glass ionomer cement or a resin adhesive. Angle Orthod 1999; 69: 65-70.

68. Underwood ML, Rawls HR, Zimmerman BF. Clinical evaluation of a fluoride-exchanging resin as an orthodontic adhesive. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989; 96: 93-99.

69. Sonis AL, Snell W. An evaluation of a fluoride releasing visible light activated bonding system for orthodontic bracket placement. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989; 95: 306-311.

70. Banks PA, Burn A, O’Brien K. A clinical evaluation of the effectiveness of including fluoride into an orthodontic bonding adhesive. Eur J Orthod 1997; 19: 391-395.

71. Vorhies AB, Donly KJ, Staley RN, Wefel JS. Enamel demineralization adjacent to orthodontic brackets bonded with hybrid glass ionomer cements: an in vitro study. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 114: 668-674.

72. Mitchell L. An investigation into the effect of a fluoride releasing adhesive on the prevalence of enamel surface changes associated with directly bonded orthodontic attachments. Br J Orthod 1992; 19: 207-214.

73. Turner PJ. The clinical evaluation of a fluoride containing orthodontic bonding material. Br J Orthod 1993; 20: 307-313.

74. Gorton J, Featherstone JDB. In vivo inhibition of demineralization around orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofac Orthop 2003; 123: 10-14.

75. Pascotto RC, de Lima Navarro MF, Filho LC, Cury JA. In vivo effect of a resin modified glass ionomer cement on enamel demineralization around orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004; 125: 36-41.

76. Staley RN, Mack SJ, Wefel JS, Vargas MA, Jakobsen JR. Effect of brushing on fluoride release from three bracket adhesives. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004; 126: 331-336.

77. Corry A, Millett DT, Creanor SL, Foye RH and Gilmour WH. Effect of fluoride exposure on cariostatic potential of orthodontic bonding agents: an in vitro evaluation. J Orthod 2003; 30: 323–329.

78. Whltshire WA. In vitro and in vivo fluoride release from orthodontic elastomeric ligature ties. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 115: 288-292.

79. Banks PA, Chadwick SM, Asher-McDade C, Wright JL. Fluoride-releasing elastomerics-a prospective controlled clinical trial. Eur J Orthod 2000; 22: 401-407.

80. Mattick CR, Mitchell L, Chadwick SM, Wright J. Fluoride releasing elastomeric modules reduce decalcification: a randomized controlled trial. J Orthod 2001; 28: 217-219.

81. Benson PE, Shah AA, Campbell IF. Fluoride elastomers: effects on disclosed plaque. J Orthod 2004; 31: 41-46.

82. Joseph VP, Grobler SR, Rossouw PE. Fluoride release from orthodontic elastic chain. J Clin Orthod 1993; 27: 101-105.

83. Doherty UB, Benson PE and Higham SM. Fluoride-releasing elastomeric ligatures assessed with the in situ caries model. Eur J Orthod 2002; 24: 371-378.

84. Wiltshire WA. Determination of fluoride from fluoride-releasing elastomeric ligature ties. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 110: 383-387.

85. Tinsley D, O’Dwyer JJ and Benson PE. Fluoridated elastomers: in vivo versus in vitro fluoride release. J Orthod 2003; 30: 317-322.

86. Featherstone JDB, Fried D, Bitten E, Machule D. Rationale for laser-induced inhibition of enamel demineralization (abstract). J Dent Res 1997; 176: 47.

87. Blankenau RJ, Powell GL, Randall WE, Westerman GH. In vivo caries like lesion prevention with argon laser: pilot study. J Laser Med Surg 1999; 17: 241-243.

88. Hicks MJ, Flaitz C, Westerman G, Blankenau R, Powell GL, Berg J. Enamel caries initiation and progression following low influence (energy) argon laser and fluoride treatment. J Clin Ped Dent 1995; 20: 9-13.

89. Anderson AM, Kao E, Gladwin M, Benli O, Ngan P. The effects of argon laser irradiation on enamel decalcification: An in vivo study. Am J Orthod Dentofac Orthop 2002; 122: 251-259.

90. Harvey WJ, Powell KR. Care of dental enamel for the orthodontic patient. Aust Orthod J 1981; 22: 70-76.

91. Graber T. Orthodontics: principles and practice. Philadelphia, W.B. Saunders, 1972.

92. McK. Flanary C. Oral hygiene regimen during routine orthodontic treatment. J Texas Dent Hyg Assoc 1981; 18: 12-13.

93. Artun J, Thylstrup A. A 3-year clinical and SEM study of surface changes of carious enamel lesions after inactivation. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989; 95: 327-333.

94. Artun J, Thylstrup A. Clinical and scanning electron microscopic study of surface changes of incipient caries lesions after debonding. Scand J Dent Res 1986; 94: 193-201.

95. Lenz H, Muhlemann HR. In-vivo and in-vitro effects of saliva on etched and mechanically marked enamel after certain periods of time. Helv Odontol Acta 1963; 7: 30-33.

96. Ten Cate JM, Arends J. Remineralization of artificial enamel lesions in vitro. Caries Res 1977; 11: 277-286.

97. Fitzpatrick DA, Way DC. Effects of wear, acid etching and bond removal on human enamel. Am J Orthod 1977; 72: 671-681.

98. Silverstone LM. Remineralization phenomena. Caries Res 1977; 11: 59-84.

99. Zachrisson BU. Fluoride application procedures in orthodontic practice: current concepts. Angle Orthod 1975; 45: 72-81.

100. Øgaard B. Prevalence of white spot lesions in 19-year-olds: A study on untreated and orthodontically treated persons 5 years after treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989; 96: 423-427.

101. Welbury RR, Carter NE. The hydrochloric acid-pumice micro-abrasion technique in the treatment of post-orthodontic decalcification. Br J Orthod 1993; 20: 181-185.


Contributed by:

Dr. Ashok Kumar Jena
MDS (Orthodontics), PGDHM, FPFA. Reader in Orthodontics. RAMA Dental College, Hospital and Research Centre Lakhanpur, Kampur 208024 India

Co-Author

Dr. Ritu Duggal
MDS (Orthodontics), FPFA. Additional Professor. Division of Orthodontics. Centre for Dental Education and Research All India Institute of Medical Sciences. Ansari Nagar, New Delhi, India

Comments One Response

  1. carlcortes

    21. Sep, 2012

    Hola quisiera saber si lo tienen en formato de pdf, les agradeceria mucho pues me seria util como referencia para mi trabajo de investigación.

    Reply to this comment

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