November, 2006

Alternativas Ortodoncicas Del Anclaje Esqueletico

English

Daniel Koo, DDS and Julio Pedra e Cal-Neto, DDS and Mariana de Pinho Noronha, DDS and Alvaro Francisco Carriello Fernandes, DDS, MSc and Jonas Capelli Junior, DDS

Resumen

Uno de los problemas mas dificiles en la ortodoncia es el anclaje; de acuerdo a la tercera ley de Newton: a toda accion existe una reaccion que puede causar movimientos indeseados en los dientes de anclaje. El anclaje ideal intraoral, no debe moverse y no debe requerir la cooperacion del paciente (como los arcos extraorales); por eso, los clinicos han usado diferentes anclajes estables como los anclajes protesicos oseo integrado, tornillos para hueso junto con placas de hueso (mini implantes), onplants, alambres en el hueso zigomatico y mini tornillos, el cual es un micro implante de titanio de pequeno calibre especialmente disenado para el uso ortodoncico.

Palabras Clave: Implants, Miniscrews, Orthodontics, Skeletal Anchorage

Introduccion

El anclaje en ortodoncia ha sido definido, como el grado y naturaleza de resistencia al desplazamiento ofrecido por una estructura anatomica cuando se usa con el proposito de realizar movimiento dental. [1] Los dientes son las estructuras anatomicas usadas como anclaje para mover otros dientes en una posicion mas deseada.

En un anclaje simple la resistencia a la inclinacion de los dientes de anclaje es necesaria para mover otro diente o dientes; el numero, la forma, el tamano y la longitud de cada raiz debe considerarse, ya que diferentes dientes tienen diferentes valores de resistencia al movimiento dental, esta situacion puede causar movimientos indeseados en los dientes de anclaje. [12]

Otros tipos de sistemas de anclaje tradicional utilizan elementos extra-orales como: arcos extra-orales o aparatos intraorales como el boton de Nance u otros disenos, pero algunos de ellos necesitan de la cooperacion del paciente y otros no pueden ser considerados anclajes estables.

Para no depender mas de la colaboracion del paciente, diferentes aparatos y tecnicas han sido introducidos como una alternativa en el anclaje esqueletico: implantes dentales convencionales, [28,30] implantes especiales intraorales, onplants, alambres en el cigoma, [22] dientes anquilosados intencionalmente, [18] mini tornillos, mini implantes. [17,19,21] En este articulo pretendemos revisar la literatura de las alternativas del anclaje esqueletico usadas en ortodoncia.

Implantes Convencionales

El primer intento de implantar un aparato estable para el anclaje ortodoncico fue hecho por Gainsforth y Higley [10] (1945) insertando un tornillo de vitalium en la rama de un perro para distalar un canino maxilar. Linkow [20] (1970) presento varios casos relacionando los implantes endo oseos en ortodoncia; en uno de los casos, el autor utiliza un implante de hoja abierta como anclaje posterior mandibular para el uso de elasticos intermaxilares.

Sherman [30] (1978) estudio la reaccion osea a las fuerzas ortodoncicas en implantes dentales de carbon vitreo en perros. Los implantes de acero de ticonium tambien fueron probados en ratas con bajo indice de exito. [7] Debido a los primeros estudios de Branemark et al. [3] (1977) se sabe que los implantes de titanio oseo integrados ofrecen resultados mas predecibles. Muchos estudios se han llevado a cabo en perros utilizando implantes de titanio oseo integrados y los resultados demostraron estabilidad de estos implantes como anclajes ortodoncicos. [6,28,32]

Los implantes convencionales han sido de gran ayuda como anclajes en los tratamientos ortodoncicos, especialmente en casos con un gran numero de dientes faltantes; los implantes dentales convencionales son colocados en areas edentulas, luego del periodo de cicatrizacion pueden ser utilizados como anclaje ortodoncico para la retraccion de los dientes anteriores, [9] movimientos hacia mesial de los dientes posteriores, [14] extrusion de dientes impactados, [23] movimientos linguales de caninos inferiores, [35] mordidas cruzadas y mordidas abiertas anteriores; [25] al finalizar el tratamiento ortodoncico, el aditamento colocado es utilizado para soportar una protesis fija como parte del plan de tratamiento completo. [15,16] Los implantes oseo integrados tambien pueden ser usados para la distraccion osteogenica, [1] expansion de la sutura media de la cara [24] y protraccion maxilofacial. [31]

Implantes Especiales

El uso de implantes convencionales para el anclaje ortodoncico es limitado cuando se trata pacientes puramente ortodoncicos con denticion completa o en donde los sitios de extraccion tienen que cerrarse; para estos pacientes se han utilizado sitios alternativos, como el area retro molar y el paladar. [27,39]

Roberts et al [27] (1990) colocaron un diseno especial de implante en el area retro molar como un aditamento de anclaje para intruir y trasladar mesialmente las segundas y terceras molares al area atrofica por la extraccion del primer molar.

El pequeno implante palatino es insertado temporalmente en medio del paladar, cuando se requiere un maximo anclaje en el maxilar estando presente todos los dientes. [19] Figura 1. El area media sagital del paladar proporciona suficiente soporte oseo para la insercion del pequeno implante. [40] Los requisitos de los implantes del paladar son: pequena dimension especialmente en longitud, estabilidad y fiabilidad postural en todo el tratamiento, fijacion confiable para los alambres ortodoncicos, tolerable por el paciente y facil aplicacion clinica. [38,39]

Figura 1. Implante palatino usados como anclajes esqueleticos durante la reduccion de la sobre mordida horizontal.

El Orthosystem (Instituto Straumann, Waldenburg,Suiza) es un ejemplo de los implantes palatinos para propositos ortodoncicos; este sistema consiste en un implante (cuerpo) endo oseo de titanio ( de auto enrosque y arenado con granos de arena grande y la superficie grabada con acido) con un diametro de 3.3 mm y 4.0 o 6.0 mm de longitud, una seccion de cuello transmucosa de (4.1 mm de diametro) y 1.5, 2.5 o 4.5 de altura, el aditamento, abrazadera de tope ( de 5 mm de diametro y 2.65 en altura), ofreciendo la insercion de arcos cuadrados , tornillos y arcos (0.8 x 0.8 mm o 1.2 x 1.2 mm). [39]

Estudios clinicos han reportado la retraccion de los dientes antero superiores de 8 mm luego de 9 meses de tratamiento con movimiento mesial de 0.5 mm de los dientes de anclaje, [19] los caninos mostraron una retraccion promedio de 6.7 mm en 11 meses con una perdida de anclaje de 0.9 mm. [39] Todos los implantes fueron inmovibles al final del tratamiento. Wejrbein y colaboradores investigaron la estabilidad de los pequenos implantes sujetos a cargas horizontales en humanos [38] y en perros a largo plazo, [41] los resultados mostraron la estabilidad y la oseo integracion de estos implantes.

La remocion de estos implantes es realizada usando un trepanador estandarizado de 5.0 mm; luego de 2 meses de cicatrizacion la mucosa presenta una recuperacion de un aspecto normal. [39] Este sistema presenta muchas ventajas: tiempo de tratamiento corto, alta estetica, facil colocacion y remocion, de naturaleza rigida, maximo anclaje, resultados relativamente predecibles y reduccion de los aparatos ortodoncicos, sin embargo otro procedimiento quirurgico es necesario para remover el implante, ademas este tratamiento requiere un alto costo y presenta un riesgo de perforar la cavidad nasal.

Recientemente un implante biodegradable ha sido desarrollado, [8,11] esta disenado para proveer anclaje ortodoncico y luego se reabsorba sin reacciones extranas al cuerpo o signos de inflamacion clinica, el implante que es fabricado de un biodegradable, muestra una adecuada capacidad de carga para la aplicacion clinica en la ortodoncia. [11]

Onplants

Block y Hoffman [2] (1995) han disenado un disco delgado de aleacion de titanio llamado “onplant” como un aditamento de anclaje esqueletico para uso ortodoncico, el cual esta texturizado y cubierto por hidroxiapatita (75.25 m) en una de las superficies y un hueco en la superficie opuesta. Los onplants son discos de 2 mm de grosor y 10 mm de diametro. El onplant es colocado en medio del paladar de la misma manera que un implante palatino, luego de un periodo de cicatrizacion de aproximadamente 12 semanas se colocan fuerzas de ortodoncia en el dispositivo.

Desde que no se tiene que insertar dentro del hueso, se puede colocar en pacientes con varios estadios de erupcion dentaria; este tipo de dispositivo puede reducir el tiempo de tratamiento y no depende de la colaboracion del paciente, sin embargo representa un costo adicional y se necesita obtener mas estudios clinicos para ofrecer resultados mas predecibles.

Alambres Cigomaticos

En un paciente parcialmente edentulo la mejor calidad de hueso se encuentra en la region del arco cigomatico y en la cresta infra cigomatica, en casos extremos cuando no se encuentra otra solucion, Melsen et al. [22] (1998) han tratado con ligaduras cigomaticas como una forma de anclaje maxilar.

Un canal horizontal es taladrado aproximadamente 1 cm. lateral al proceso alveolar con agujeros de entrada y salida en la parte superior de la cresta infra cigomatica, un alambre de 0.12 pulgadas es colocado a traves de este canal y el anclaje puede ser usado inmediatamente luego de la insercion; el tiempo de tratamiento varia de tres a seis meses, al final del tratamiento los alambres son removidos bajo anestesia local tirando de un extremo, sin requerir de una reapertura quirurgica. Para esta tecnica no se necesita un equipo especial, los materiales no son costosos y el anclaje se puede usar inmediatamente luego de la insercion, ademas el tiempo de tratamiento es corto.

Dientes Anquilosados

Los dientes anquilosados intencionalmente pueden ser usados como anclaje para la protraccion de la maxila; Kokich et al. [18] (1985) usaron esta tecnica para tratar un nino de 5 anos de edad que presentaba el Sindrome de Apert con sinostosis prematura de ambas suturas coronales y anomalias concomitantes en la base del craneo, tratamientos alternativos tales como la reposicion quirurgica y la traccion extraoral usando dientes deciduos fueron rechazados.

La anquilosis fue realizada intencionalmente con la extraccion de los caninos deciduos, seguido del tratamiento endodoncico con la remocion de las fibras periodontales, ademas los dientes fueron mantenidos fuera del alveolo por 45 minutos antes de la reimplantacion, un hueco de 2 mm fue hecho a traves de la corona para poder pasar un alambre de 0.040 pulgadas, se dejo un periodo de 8 semanas para que se diera la anquilosis y poder asi cargar subsecuentemente el aparato de protraccion; luego de 12 meses de tratamiento se logro 4 mm de protraccion y los dientes anquilosados intencionalmente presentaron movilidad al final del tratamiento con signos radiograficos de resorcion radicular. Los dientes anquilosados tambien se han utilizado con exito como anclaje para la expansion palatina. [13]

Minitornillos

Los mini tornillos han sido utilizados por diferentes autores para superar diversas desventajas presentadas por el anclaje del implante convencional, como lo es la limitacion del espacio (insercion unicamente en las areas edentulas), direccion limitada de la aplicacion de la fuerza (el implante dental es colocado en el reborde alveolar y es muy largo para la traccion ortodoncica horizontal), la severidad de la cirugía, la incomodidad inicial de la cicatrizacion y la dificultad en la higiene oral. [17] Creekmore y Eklund [5] (1983) colocaron tornillos de vitalium justo de debajo de la espina nasal anterior para la correccion de la mordida profunda; los incisivos centrales fueron elevados 6 mm en un ano de tratamiento por este metodo, resultados similares fueron logrados por Kanomi [17] para la intrusion de los incisivos inferiores (1997) usando tornillo quirurgico de titanio (Micro Plus Titanium Plating System, Leibinger, Freiburg, Alemania), en 4 meses de tratamiento. El uso de mini tornillos para la intrusion de los molares y de los dientes anteriores, traccion horizontal, distalizacion del molar y la distraccion osteogenica dependiendo de la localizacion el mini tornillo se ha sugerido. [17,38] Figura 2.

Figura 2. Mini tornillos usados en la retraccion de los incisivos.

Costa et al. [4] (1998) han desarrollado mini tornillos especiales para la terapia ortodoncica; el mini tornillos de titanio tiene 2 mm de diametro y 9 mm de longitud. Dos diferentes tamanos de cubiertas pueden adaptarse a la cabeza del mini tornillo, este sistema no requiere martilleo, permite la colocacion de fuerzas inmediatas por lo tanto acorta el tiempo de tratamiento, el procedimiento de remocion es simple utilizando el desatornillador que se uso en la insercion.

Mini Implantes

Los mini implantes de Titanio pueden ser implantados temporalmente en la maxila y la mandíbula como un anclaje inmovil Figura 3. Umemori et al. [34] (1999) fijaron los mini implantes usando tornillos oseos en el hueso bucal cortical alrededor de la region apical de las primeras y segundas molares inferiores, y los elasticos fueron usados para intruir las molares inferiores en maloclusiones de mordidas abiertas; luego de cinco meses de tratamiento se logro una intrusion de 3.5 a 5 mm. Ese sistema presenta numerosas ventajas: no se necesita preparacion para obtener un lugar para la implantacion, se logra un anclaje rigido estable, se puede realizar movimientos dentales en corto tiempo luego de su colocacion (aproximadamente un mes), se simplifica la mecanica del tratamiento y se logra un periodo corto de tratamiento ortodoncico.

Figura 3. Intrusion del molar usando mini implantes asociado con un mini tornillo palatino.

Conclusion

Se revisaron diferentes alternativas de sistemas de anclaje esqueletico para el tratamiento ortodoncico, muchos de estos dispositivos y tecnicas son nuevas, con estudios publicados con un bajo numero de muestras y falta de seguimiento clínico a largo plazo, sin embargo la viabilidad de estos sistemas de anclaje esqueletico es una importante ayuda a la ortodoncia.

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Contributed by:

Daniel Koo, DDS
Estudiantes Graduados, Departamento de Ortodoncia, Escuela de Odontología, Universidad Estatal de Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Julio Pedra e Cal-Neto, DDS
Estudiantes Graduados, Departamento de Ortodoncia, Escuela de Odontología, Universidad Estatal de Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Mariana de Pinho Noronha, DDS
Estudiantes Graduados, Departamento de Ortodoncia, Escuela de Odontología, Universidad Estatal de Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Alvaro Francisco Carriello Fernandes, DDS, MSc
Profesor, Departamento de Ortodoncia, Escuela de Odontologia, Universidad Estatal de Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Jonas Capelli Junior, DDS
Professor, Department of Orthodontics, School of Dentistry, State University of Rio de Janeiro, RJ, Brazil

Co-Author

Daniel Koo, DDS
Estudiantes Graduados, Departamento de Ortodoncia, Escuela de Odontología, Universidad Estatal de Rio de Janeiro, RJ, Brasil.