January, 2009
Corrección de Sobremordida Vertical Profunda Con Mini-Implantes
Corrección de sobremordida vertical profunda con mini-implantes usando un diseño de aparato 2 x 4 en pacientes adultos: Un estudio clínico prospectivo
Dr. Rekha Mittal and Dr Anand K Patil and Dr Sanjay v Ganeshkar
Objetivo: Este estudio clínico prospectivo se llevó a cabo para determinar la cantidad de intrusión de los incisivos conseguida durante el tratamiento ortodóncico usando mini-implantes(TADs) para corregir la sobremordida vertical profunda en pacientes adultos, así como determinar el tiempo total de tratamiento necesario para conseguir la intrusión de los incisivos.
Material y Método: El grupo tratado consistió en quince sujetos con sobremordida vertical de por lo menos 4 mm (overbite promedio, 4.44mm y edad promedio de 21 años). Después de la alineación inicial de los dientes anteriores, se colocaron mini-implantes bajo la espina nasal anterior y se usaron para intruir a los incisivos con un arco segmentado que unía a los cuatro incisivos con los molares. Se tomaron cefalogramas laterales y modelos antes y después de abrir la mordida para determinar la cantidad de intrusión conseguida. El cambio promedio en los parámetros cefalomètricos y los modelos de estudio se sometieron a un análisis de t pareada usando un análisis compuesto (que incluía al del centroide) para determinar si el cambio conseguido fue significativo.
Resultados: Se logró una cantidad significativa de intrusión resultante con el uso de mini implantes con un valor promedio de 2.8 mm, cuando se midió desde el punto centroide (I1) con relación al plano palatino (p< .001). Los molares no sufrieron de extrusión mientras se intruían los anteriores. No hubo aumento de la altura facial inferior. (+0.3mm, NS).
Conclusiones: los resultados del estudio revelaron que los mini-implantes (TAD`S) sirvieron como una fuente efectiva de anclaje para conseguir la intrusión verdadera de los incisivos en la corrección de la sobremordida vertical profunda. No tiene efectos secundarios adversos en el segmento anterior, especialmente en pacientes con potencial de crecimiento desfavorable y en pacientes que ya no tienen potencial de crecimiento.
IntroducciÒn
La sobremordida vertical profunda es uno de los componentes más comunes de una maloclusión, así como un gran reto hasta para el más competente ortodoncista. Puede ser corregida con varias modalidades de tratamiento, tales como la extrusión de dientes posteriores, intrusión de los anteriores o una combinación de ambas, dependiendo de la naturaleza de la discrepancia existente. [1] Se ha documentado que la corrección de una sobremordida profunda por extrusión de los dientes posteriores es difícil de lograr ya que se opone a la fuerza de los músculos masticadores. Además, es menos estable en pacientes que ya han dejado de crecer, ya que los dientes posteriores extruidos pueden alterar el espacio libre, dejando el pronóstico de esta técnica en duda. [2,3]
En ciertos tipos de maloclusión, como la Clase II, Div. 2, cuando los incisivos están sobre erupcionados está muy indicado corregir la sobremordida vertical existente. [4] Un ejemplo similar es cuando los incisivos están extruidos y espaciados después de la pérdida de adherencia epitelial, especialmente en adultos cuando la intrusión de incisivos es el tratamiento de elección. [5] En los casos en los que faltan los molares y que se requiere corrección de la sobremordida vertical, se requiere la intrusión verdadera de los incisivos. [6]
Por muchos años, la intrusión verdadera de los dientes se consideró como muy difícil y se asoció con numerosos efectos secundarios en el cemento y periodonto (como reabsorción radicular). Sin embargo, en años recientes se ha documentado intrusión verdadera y ahora se considera un procedimiento seguro, si la magnitud y dirección de la fuerza se monitorean cuidadosamente. [7] Los Mini-implantes (TAD’s), que recientemente se han introducido en el campo de la ortodoncia, han revolucionado el armamentario del ortodoncista y han ganado una gran popularidad en el manejo clínico de varios movimientos ortodòncicos, haciendo al anclaje absolutamente estable. Desde 1983, hay reporte de casos que documentan el uso de mini-implantes (TAD’s) colocados por debajo de la espina nasal anterior para conseguir la corrección de la sobremordida vertical. Creekmore T D y Eklund [8] publicaron un caso en el que usaron implantes de vitalium como anclaje mientras intruian dientes anteriores superiores. El tornillo vitalium se insertó justo debajo de la espina nasal anterior y después de un periodo de cicatrización de 10 días, se amarró un hilo elástico a la cabeza del tornillo y al arco. En un año se consiguieron 6mm de intrusión con un torque lingual de 25°. Sin embargo, el estudio concluyó que es prematuro usar el procedimiento clínicamente y que necesita validarse más. Ohnishi y cols [9] describieron la corrección de mordidas profundas significativas usando mini-implantes (TAD’s) como anclaje para la intrusión del segmento antero superior. Se colocaron los mini-implantes entre las raíces de los incisivos centrales superiores, tres milímetros arriba del ápice, usando anestesia local. Se aplicó una fuerza ligera de 20g para conseguir la intrusión. La sobremordida se redujo de +7.2 mm a +1.7 mm por intrusión de los incisivos. Kim y cols [10] presentaron el reporte de un caso en el que corrigieron una maloclusión Clase II, Div. 2 usando mini-implantes (TAD) colocados bajo la espina nasal anterior, consiguiendo 4 mm de intrusión de los incisivos en 6 meses.
Como hay muy pocos casos que evalúen la eficacia de los mini-implantes (TAD’s) como fuente de anclaje en casos de sobremordida vertical profunda, hicimos este estudio con lo siguientes objetivos:
- Evaluar la eficiencia de los mini-implantes (TAD’s) como fuente rígida de anclaje para la intrusión de incisivos superiores en la corrección de sobremordida vertical profunda.
- Determinar el tiempo de tratamiento para lograr la corrección.
- Generar implicaciones clínicas.
Materiales y MÉtodo
El presente estudio es prospectivo, involucra un tamaño de muestra de 10 pacientes bajo tratamiento en el departamento de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial, S.D.M. Colegio y Hospital de Ciencias Dentales, Dharwad, Karnataka.
El diseño del estudio fue revisado y aprobado por el Comite ético institucional. El criterio de inclusión para la selección de la muestra consistió en diez pacientes de entre 18 y 24 años, con 21 años en promedio y un overbite de entre 4.2-5.2 mm, con promedio de 4. 44mm. No hubo discriminación de sexo, aunque todas las pacientes fueron mujeres que presentaban una exposición de los incisivos (en reposo) de más de 4mm. Los dientes involucrados tenían un soporte óseo adecuado y periodonto sano, además de que no presentaban ninguna enfermedad sistémica. Los incisivos incluidos in la intrusión se enderezaron o proinclinaron mínimamente con un rango de de 102⁰-115⁰ en relación al plano Sella Nasion. El mini-implante (Absoanchor), con una longitud de 6mm y 1.4 mm de diámetro de la cabeza, se fijó en la región interdental entre los incisivos bajo la espina nasal anterior. El sitio de inserción seleccionado se midió con una barra guía en radiografías IOPA. Todos los implantes fueron colocados por el mismo clínico. Los implantes se colocaron en el grosor máximo del hueso interdental. Los alambres usados durante la intrusión de los incisivos superiores después del periodo de alineación inicial fueron de acero inoxidable de 0.018” con un diseño utilitario engarzado en los cuatro incisivos y dos molares, sobrepasando al canino y premolar en aparatos edgewise preajustados (.O22″ MBT) Figura 1a. Figura 1b.
Figura 1a. fotografía intraoral Pre intrusión
Figura 1b. Fotografía intraoral Postintrusión
El implante TAD se cargó inmediatamente, sin periodo de integración, seguido de fuerzas ortodóncicas provocadas por un hilo zing. Los pacientes fueron citados a intervalos de cuatro semanas hasta que se logró la intrusión deseada. El hilo sing. se cambiaba para lograr la fuerza requerida.
Se tomaron cefalogramas laterales y modelos antes y después del periodo de intrusión (T1 y T2, respectivamente). Se hicieron trazados midiendo 21 variables dentales Tabla 1a., Tabla 1b., Tabla 1c., Tabla 1d. y Figura 2. y Figura 3. en T1 y T2. Todos los registros (trazados y mediciones) se hicieron dos veces por el mismo observador para la evaluación final, y se usó el valor promedio de ambos registros. No hubo corrección por la magnificación. Como el borde incisal puede falsificar los resultados al evaluar la cantidad de intrusión, las mediciones se tomaron desde el Centroide “I” que es el punto medio entre el borde incisal del incisivo y el ápice. Se evaluaron los incisivos superiores e inferiores, y a los dientes posteriores, para determinar cualquier movimiento que pudiera redituar en apertura de la mordida, y falsificar el resultado de la intrusión verdadera. El análisis de modelos incluyó medición del overbite, que se calculó usando calibradores digitales para medir la cantidad de intrusión lograda.
Tabla 1a. Intrusión verdadera de los incisivos superiores
Reference PDF Document (link at top of article)
Tabla 1b.
Reference PDF Document (link at top of article)
Tabla 1c. Extrusión de los dientes posteriores
Reference PDF Document (link at top of article)
Tabla 1d. Movimientos angulares y verticales de los incisivos inferiores
Reference PDF Document (link at top of article)
Figura 2. Trazado Pre-tratamiento
Figura 3. Trazado Post-tratamiento
Método estadístico
La media y desviación estándar se calcularon para todas las medidas de los modelos y cefalométricas en T1 y T2. El cambio principal en los parámetros cefalomètricos se sometió a análisis de t-pareada para determinar si los cambios fueron significativos. La correlación coeficiente r (Pearson) se usó para describir la relación entre el overbite y los parámetros cefalométricos y de los modelos de estudio. Se consideró significativo un nivel de confianza de p < .05.
Resultados
Los cambios inducidos con el uso de mini-implantes para la corrección de mordida profunda se demuestran en las Tabla 2. y Tabla 3.
Tabla 2.
Reference PDF Document (link at top of article)
Tabla 3.
Reference PDF Document (link at top of article)
Parámetros Dentales
Los análisis cefalométricos y de modelos mostraron que se logró una significativa cantidad de intrusión se consiguió con los mini-implantes (TAD’s), con un valor medio de 2.8 mm cuando se midió desde el punto I1 (centroide) en relación al punto palatino. Este valor fue estadística y clínicamente significativo. (p<.001). El valor medio pre- tratamiento del ángulo inferior posterior formado por el eje longitudinal del incisivo al plano de Frankfurt fue de 112.7 ± 3.620, mientras que el mismo valor post-tratamiento de la misma variable fue de 113.1± 3.810. El valor promedio de la diferencia en los valores pre y post-intrusión fue 0.4 ± 2.110. El valor de probabilidad (0.6290) y el valor de la prueba (0.5450) para esta variable mostraron que el cambio en este valor no fue estadísticamente significativo (p>.001). Los molares superiores e inferiores no se extruyeron significativamente.
SParámetros esqueléticos
Después de la corrección de la mordida profunda, la altura facial inferior no aumentó significativamente. El ángulo del plano Basal tampoco aumento (p>.001) y se mantuvo la dimensión vertical facial. La duración promedio de la intrusión fue de 3.32 ± 0.7 meses. La tasa de intrusión de los incisivos por mes se calculó con la siguiente formula: Tasa de intrusión de los incisivos = Cantidad promedio de intrusión / Tiempo promedio de tratamiento registrado por mes = 2.8/3 = 0.8 mm /mes.
Discusión
Ciertas situaciones clínicas con frecuencia demandan intrusión selectiva de los dientes anteriores, tales como las Clase II, Div.2, cuando solo los incisivos están extruidos. De forma similar, los pacientes Clase II, Div.1 con frecuencia requieren la intrusión de solo dos o cuatro incisivos hacia el nivel de los caninos. [11] Por esta razón, el presente estudio evaluó solo la cantidad de intrusión verdadera de incisivos lograda, y no la intrusión masiva de todos los anteriores, incluyendo a los caninos para la corrección de la mordida profunda. Los resultados revelaron que se consiguió una intrusión significativa de los incisivos usando mini-implantes (TAD’s), con un valor de intrusión promedio 2.8 mm (p<.001) desde el punto I1 (centroide) en relación al plano palatino, en un tiempo promedio de 3.3 ± 0.7 meses. Esto fue clínica y estadísticamente significativo.
Como el borde incisal y el ápice no son buenos puntos de referencia, ya que dependen de la inclinación dental, el centroide del incisivo se eligió como plano de referencia para evaluar la cantidad de intrusión. [12] Las mediciones se hicieron desde un punto medio, ‘I’, localizado entre el borde incisal y el ápice del incisivo central. Esto se aprecia en radiografías pre y post-tratamiento con un acetato para sobre posición. [13] Julia y cols [12] llevaron a cabo un meta-análisis para cuantificar la cantidad de intrusión verdadera lograda durante el tratamiento ortodóncico usando bases de datos electrónicas- PubMed, Medline, Medline In-Process y Otras citas No-Indexasdas y revisiones EBM. Concluyeron que en pacientes sin crecimiento la técnica de arco segmentado puede producir 1.5 mm de intrusión incisiva en el arco superior y 1.9 mm en el arco mandibular. En el presente estudio se consiguió intrusión significativa usando mini-implantes (TADs) sin reabsorción radicular evaluada con IOPA’. Esto puede atribuirse al uso de fuerzas intrusivas muy ligeras (60 g) aplicadas por periodos muy breves de tiempo (periodo promedio 3.3± 0.7 meses). Si se compara a la técnica de arco continuo convencional documentada por Bernstein y cols. [14] que logra la mayor nivelación por extrusión de los premolares, y la de arco segmentado [15,16] que consigue la intrusión incisiva a expensas de la extrusión de molares, la corrección de la mordida profunda usando mini-implantes (TADs) provee anclaje absoluto sin efectos colaterales indeseables en los molares. El plano ángulo maxilo-mandibular se mantuvo y no aumentó la altura facial inferior. En pacientes con patrones de crecimiento desfavorables, en quienes los músculos son débiles, la extrusión de molares puede originar que el perfil empeore por rotación de la mandíbula en sentido de las manecillas del reloj. En tales casos, el anclaje extraoral, como el arco headgear de tracción alta, son requeridos para controlar los potenciales efectos adversos. Sin embargo, esto también requiere de la cooperación del paciente. Con mini-implantes (TADs) no se requiere la cooperación del paciente y su colocación no es traumática ni dolorosa. Además los mini-implantes colocados bajo la espina nasal anterior son muy estables. [17]
Como las fuerzas intrusivas se aplican vía mini implantes (TADs), los molares no son exigidos como con las mecánicas convencionales o de arco segmentado cuando se les aplica un doblez tip back; por esta razón no hay efecto en los segmentos posteriores de la dentición. Las fuerzas intrusivas, cuando se aplican labiales al centro de Resistencia, resultan en una proinclinación del segmento anterior por cuestiones biológicas [18] por lo que el alambre se cinchó en el presente estudio. El cambio en la inclinación del incisivo durante la aplicación de fuerzas intrusivas no fue estadísticamente significativa (0.4o, NS). Alqabandi y cols [19] compararon los efectos de alambres continuos con curva de Spee inversa en la inclinación de incisivos inferiores durante la etapa inicial del tratamiento. Reportaron que el cambio en la inclinación del incisivo inferior fue la misma en ambos grupos durante la etapa inicial del tratamiento. Reportaron que el cambio en la inclinación del incisivo inferior fue la misma en ambos grupos y que ocurrirá proincilinación del incisivo inferior si el arco no se cincha. El cinchado de un alambre rectangular le brindará torsión al alambre que puede afectar la cantidad de intrusión colocada. La incorporación del torque labial radicular al alambre cinchándolo resultará en fuerzas intrusivas mayores en los dientes anteriores superiores. [20]
Por esta razón, en el presente estudio, preferimos un alambre Redondo para evaluar la cantidad de intrusión lograda. El torque producido por este alambre Redondo fue mínimo.
Conclusión
Pudimos concluir que:
Un mini implante sencillo (TAD) colocado bajo la espina nasal anterior es efectivo y biológicamente sólido para conseguir intrusión de los incisivos. Esta intrusión esta absolutamente indicada en algunos casos de mordida profunda, como en pacientes con potencial de crecimiento desfavorable, casos Clase II, Div. 2, y casos comprometidos periodontalmente con ausencia de molares.
Los incisivos superiores se intruyeron 2.8 mm en promedio en un período de tiempo relativamente corto (3.3 meses como media) con fuerzas continuas y ligeras mantenidas durante el periodo de intrusión. No se observó aumento del plano maxilar y mandibular.
Es un método conveniente y altamente efectivo para la corrección de la mordida profunda con poco tiempo en el sillón y sin que requiera cooperación del paciente.
Referencias
1. Laughlin M, Bennett J C,Trevisi H. Systemised Orthodontic Treatment Mechanics 2001; pg 131-132.
2. Dake ML, Sinclair PM. A comparison of the Ricketts and Tweed –type arch leveling techniques .Am J Orthod Dentofac Orthop 1989; 95:72-78.
3. Wylie W L. Overbite and vertical facial dimensions in terms of muscle balance. Angle Orthod 1994;14:13-17.
4. Thuer U,Ingervall B. Pressure from the lips on the teeth and malocclusion.Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986; 90:234-242.
5. Weiland FJ, Bantleon HP,Droshi H. Evaluation of continous arch and segmented arch leveling techniques in adult patients –a clinical study. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996;110: 647-652.
6. Melson B, Agerbaek N, Markenstam G .Intrusion of incisors in adult patients with marginal bone loss.Am J Orthod Dentofac Orthop 1989; 96:232-241.
7. Southard T E, Buckley M J, Spivey J D, Krizan K E, Casko J S. Intrusion anchorage potential of teeth versus rigid endosseous implants: A clinical and radiographic evaluation. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995; 107:115—120.
8. Creekmore TD, Eklund MK. The possibility of skeletal anchorage. J Clin Orthod 1983; 1 7(4):266-271.
9. Ohnishi H, Yagi T, Yasuda Y, Takada K. A mini-implant for orthodontic anchorage in deep overbite case.Angle Orthod 2005; 75 ;444-452.
10. Kim TW, Kim H, Lee SJ .Correction of deep overbite and gummy smile by using a mini-implant with a segmented wire in a growing class II Division 2 patient. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130:676-685.
11. Burstone CJ. Deep overbite correction by intrusion. Am J Orthod 1977; 72(1):1-22.
12. Ng J, Major PW, Heo Giseon, Mir CF. True incisor intrusion attained during orthodontic treatment: A systematic review and meta –analysis. Am J Orthod Dentofac Orthop 2006; 128:212-219.
13. Hong RK, Hong HP, Koh HS. Effect of Reverse Curve Mushroom Archwire on Lower Incisors in Adult Patients: A Prospective Study Angle Orthod 2001; 71(6): 425–432.
14. Bernstein RL, Preston CB, Lampasso J. Leveling the curve of spee with a continous archwire technique: A long term cephalometric study. Am J Orthod Dentofac Orthop 2007;131:363-371.
15. Burstone CJ. The mechanics of segmental arch technique. Angle Orthod 1966; 36:99-12.
16. Burstone CJ .Rationale of segmented arch..Am J Orthod 1962; 48:805-822.
17. Schnelle M A, Beck F M, Jaynes R M, Huja S S. A radiographic evaluation of the availability of bone for placement of miniscrews Angle Orthod 2004; 74:832–837.
18. Steenbergen EV,Burstone CJ,Andresen P, Aartman IHA .The relation between the point of force application and the flaring of the anterior segment. Angle Orthod 2005; 75:730-735.
19. Alqabandi A K, Sadowsky C, Begole E . A comparison of the effects of rectangular and round arch wires in leveling the curve of Spee. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116: 522-529.
20. Mulligan T F. Common Sense Mechanics. J Clinc Orthod 1980; 14(7):481-488.
Contributed by:
Dr. Rekha Mittal
Dr Anand K Patil
Professor
Dr Sanjay v Ganeshkar
Professor and HOD
