June, 2009
Retratamiento de una Maloclusión Clase I con Ppiñamiento
Dr. Seema Gupta, MDS y Prof. Ashima Valiathan, BDS, DDS, MS y Dr. Sandeep Kumar, MDS
Resumen
El reporte de este caso describe el retratamiento de un paciente que se presenta con una maloclusión Clase I con apiñamiento, que había sido tratado previamente con extracciones de los caninos superiores y de los primeros premolares inferiores, que habían comprimido los dientes anteriores provocando una sonrisa antiestética y una recidiva de apiñamiento por lo cual ese era el motivo del paciente.
Palabras claves: Colapso de la mordida anterior, apiñamiento inferior y retratamiento.
Introducción
Una maloclusión Clase I acompañada de una discrepancia del tamaño dental es usualmente tratado mediante extracciones de las cuatro primeras premolares; pero en algunos casos cuando los caninos se encuentran bloqueados bucalmente, existen algunos Dres. Que optan por extraer esos caninos superiores en lugar de las primeras premolares, todo con el objetivo de corregir el apiñamiento dental y hacer que el tratamiento resulte mas corto.
Este tipo de tratamiento muchas veces compromete la Sobremordida Vertical y por ende la estética de la sonrisa del paciente. A continuacion se describe un caso el cual ha sido retratado, mismo que se había presentado con la extracción algún incisivo inferior debido al apiñamiento que presentaba. El objetivo del tratamiento era corregir el agrupamiento dental y mejorar la estética de la sonrisa.
Diagnostico y etiología
Un paciente de 20 anos de edad se presenta en el departamento de Ortodoncia del Manipal College of Dental Sciences, Manipal. Su motivo de consulta era por una sonrisa antiestética y mucho apiñamiento anterior inferior. Había sido tratado a la edad de 13 anos de edad con extracciones de de los caninos superiores y de los primeros premolares inferiores para así corregir el apiñamiento dental.
Desafortunadamente el paciente no utilizo adecuadamente los retenedores y como consecuencia la recidiva no se hizo esperar; comprometiendo la estética de la sonrisa del paciente, por lo que decidió un retratamiento de Ortodoncia.
En el examen extraoral (Fig 1) el paciente revela un perfil convexo, con una protrusión del mentón, el ángulo naso labial aumentado y el surco mentolabial profundo con una pobre línea estética de la sonrisa.
Figura 1. Fotografías extraorales pre tratamiento.
En el examen intraoral (Fig 2) había 100% de mordida profunda con los incisivos superiores traumatizando la gingival labial inferior. En la arcada inferior había apiñamiento con lingualización del incisivo lateral inferior, una curva de Spee de 4 mm. y recesión gingival con presencia de enfermedad periodontal y movilidad grado II del incisivo lateral inferior izquierdo. Su condición fue reevaluada con un periodoncista quien le dio un pronóstico pobre, debido a la mordida profunda existía una atrición de los dientes antero-inferiores. Existía una mordida cruzada a nivel de los premolares derechos y un colapso en la región anterior.
Figura 2. Fotografías intraorales pretratamiento
Cefalometricamente (Fig 3), el paciente presentaba una Clase I esquelética con una retroinclinación de los incisivos maxilares y mandibulares, con un patrón de crecimiento horizontal.
Figura 3. Radiografías pretratamiento.
Tabla 1.
| Medición | Normal | Pretratamiento | Post-tratamiento |
|---|---|---|---|
| SNA (°) | 82 ± 2 | 75 | 74 |
| SNB (°) | 80 ± 2 | 73 | 72 |
| ANB (°) | 2 | 2 | 2 |
| FMA (°) | 25 | 19 | 20 |
| SN-GoGn (°) | 32 | 25 | 26 |
| IMPA (°) | 90 | 85 | 94 |
| Interincisal angle (°) | 132 | 152 | 131 |
| UI-NA (°) | 22 | 18 | 24 |
| UI-NA (mm) | 4 | 5 | 4 |
| LI-NB (°) | 25 | 10 | 22 |
| LI-NB (mm) | 4 | 0 | 3 |
| E line- U (mm) | -4 | +1 | 0 |
| E line- L (mm) | -2 | +1 | 0 |
Ortopantomografia: (Fig 3) Revela las terceras molares superiores e inferiores en una posición normal, pero no existía una reabsorción radicular por el tratamiento antes realizado, lo cual era beneficioso.
Diagnostico: clase I dentoesqueletica con apiñamiento y colapso de la mordida.
Objetivos de tratamiento:
- Manejar la condición periodontal del incisivo lateral inferior izquierdo.
- Corregir la inclinación de los incisivos superiores e inferiores, lo cual mejoraría la estética de la sonrisa.
- Corregir la curva de Spee.
- Desapiñar el arco inferior.
- Lograr una oclusión estable.
Alternativas de tratamiento:
Basándonos en los objetivos del tratamiento, se consideraron dos opciones de tratamiento. 1ero. Alinear los incisivos superiores e inferiores sin extracciones, lo cual conllevaría a protruir los incisivos inferiores aplanando la curva de Spee, generando gran movimiento al incisivo lateral inferior periodontalmente comprometido, mas sin embargo, el paciente estaba conciente del mal pronostico de dicha pieza, 2do.extracción del incisivo lateral inferior izquierdo de primera intención, alinear, nivelar completamente ambas arcadas, lo que lograría cumplir con el motivo de consulta del paciente; esta fue la opción seleccionada.
Progreso del tratamiento:
Se empleo un sistema Roth 0.022, a los primeros premolares se les coloco brackets de caninos para lograr mayor torque labial y eliminar interferencias en los movimientos de lateralidad mandibular, para así lograr una oclusión mutuamente protegida.
Se utilizo un arco transpaltino colocado a las primeras molares superiores para mejorar anclaje, el arco de alineación fue un 0.014 NiTi, el cual se dejo trabajar por dos meses, luego se coloco un 0.018 SS con curva de spee reversa. La cooperación no era muy buena por parte del paciente en cuanto al cuidado de la aparatología por lo que siempre rompía brackets. Después de 8 meses se coloco arcos 19 X 25 SS como arcos finales; La extracción inferior se utilizo para nivelar la curva de spee 4 mm. sin necesidad de protruir los incisivos.
A los incisivos superiores se les realizo un desgaste interproximal para reducir la Sobre Mordida Horizontal, seguida por la aplicación de fluor. Finalmente el paciente insistía en llevar aparatos removibles pues se iría de Manipal; la verticalización del Segundo premolar no se pudo lograr así como la colocación de retenedores fijos de canino a canino.
Resultados
Las fotografías faciales post-tratamiento muestran una mejoría en el perfil facial del paciente (Fig. 4 ) el paciente se sentia satisfecho con sus dientes y su perfil.
Figura 4. Fotografías faciales post-tratamiento
La oclusión final simula una Clase I canina ( los primeros premolares funcionando en lugar de caninos ) y una Clase I molar. (Fig 5).
Figura 5. Fotografías intraorales post-tratamiento
La verticalización de las segundas premolares fue insuficiente ya que el paciente insistía en llevar aparatos removibles. La reabsorción radicular fue mínima, a pesar de que había sido un re-tratamiento (Fig 6, Tabla ) La súper imposición (Fig 7 ) muestra una mejoría de torque, ligera intrusión de los incisivos superiores y una marcada intrusión de los incisivos inferiores.
Figura 6. Radiografías post-tratamiento
Figura 7. Pre-tratamiento ( negro ) y post-tratamiento ( rojo ), trazado cefalometrito y súper imposición: (a) sella-nasion, (b) plano palatino ANS, (c) plano mandibular a menton.
Tabla 2.
| Medición | Normal | Pretratamiento | Post-tratamiento |
|---|---|---|---|
| SNA (°) | 82 ± 2 | 75 | 74 |
| SNB (°) | 80 ± 2 | 73 | 72 |
| ANB (°) | 2 | 2 | 2 |
| FMA (°) | 25 | 19 | 20 |
| SN-GoGn (°) | 32 | 25 | 26 |
| IMPA (°) | 90 | 85 | 94 |
| Interincisal angle (°) | 132 | 152 | 131 |
| UI-NA (°) | 22 | 18 | 24 |
| UI-NA (mm) | 4 | 5 | 4 |
| LI-NB (°) | 25 | 10 | 22 |
| LI-NB (mm) | 4 | 0 | 3 |
| E line- U (mm) | -4 | +1 | 0 |
| E line- L (mm) | -2 | +1 | 0 |
Discusión:
El mejoramiento de este retratamiento logro resultados óptimos tanto en el plano oclusal como en la apariencia estética; aunque fue un caso de re-tratamiento, el paciente no presentaba reabsorciones radiculares.
Si este paciente hubiese presentado problemas en su articulación temporomandibular, se le hubiese informado antes de iniciar el tratamiento ortodóncico para tratarlo previamente. Teniendo en consideración que el tratamiento de ortodoncia seria una parte importante para solucionar tentativamente este problema. Aunque el incisivo lateral inferior izquierdo se hubiese podido rescatar por las terapias ortodóncicas, su eliminación fue favorable para lograr la adecuada alineación inferior y corrección del apiñamiento, este espacio se empleo para nivelar la curva de spee, mejorando la Sobre Mordida Horizontal gracias al desgaste interproximal de los incisivos superiores.
Los objetivos en lograr una oclusión más funcional acompañado con una mejoría línea de la sonrisa se logro en un gran porcentaje, ya que el paciente estaba satisfecho con los resultados.
Conclusión
Los clínicos deben de ofrecer diversas alternativas a los pacientes teniendo en consideración el logro de los objetivos planteados según las alternativas del tratamiento.
Es importante resaltar que para lograr el éxito del tratamiento, el diagnostico y la planificación multidisciplinaria les brindara a los pacientes los mejores resultados.
Referencias
1. Braun S, Sjursen RC Jr, Legan HL. On the management of extraction sites. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;112:645-55.
2. Creekmore TD, Cetlin NM, Ricketts RM, Root TL, Roth RH. JCO roundtable. Diagnosis and treatment planning. J Clin Orthod 1992;26:585-606.
3. Sain JA. Concept and commentary: some more atypical cases. J Clin Orthod 1974;8:43-55.
4. Huggins D, Mcbridge LJ. The influence of the upper incisor position on soft tissue facial profile. Br J Orthod 1975;2:141-6.
5. Valinoti JR. Mandibular incisor extraction therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1994 Feb;105(2):107-16.
6. Leitao PM. Lower incisor extraction in Class I and Class II malocclusions: case reports. Prog Orthod. 2004;5(2):186-99.
7. Kokich & Shapiro. Lower incisor extraction in orthodontic treatment- Four clinical case reports. Angle orthod 1984;54(2):139-53.
8. Grob DJ. Extraction of a mandibular incisor in a Class I malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995 Nov;108(5):533-41.
9. Ali-akbar Bahreman. Lower incisor extraction in orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1977;72(5):560.
10. Sarver DM. The importance of incisor positioning in the esthetic smile: the smile arc. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120: 98–111.
Contributed by:
Dr. Seema Gupta, MDS
Assistant Professor, Department of Orthodontics, Manipal College of Dental Sciences, Manipal, Karnataka, India
Prof. Ashima Valiathan, BDS, DDS, MS
Professor and head, Department of Orthodontics, Manipal College of Dental Sciences, Manipal, Karnataka, India. Adjunct professor,
Case Western University, Cleaveland, Ohio.
Dr. Sandeep Kumar, MDS
Assistant Professor, Department of Prosthodontics and Maxillofacial Prosthetics , Manipal College of Dental Sciences, Manipal,
Karnataka, India
Co-Author
Dr. Seema Gupta, MDS
Assistant Professor, Department of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics, Manipal College of Dental Sciences, Manipal-576104, Karnataka.
