June, 2009

Tratamiento conservador de la disfunción ATM – Reporte de un caso clínico

Traducido por Dr. Luis Rafael Serret DDS. MSD. (Rep. Dom. )

Dr. Santosh Kumar, B.D.S, M.D.S (Autora Principal)
Dr. Kumar profesor y jefe del departamento Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial del centro de investigación odontológico de Kothiwal Maradabad (U.P), India. El es miembro de la Sociedad de Ortodoncia de la India y de la Asociación Dental de la India.
Dirección Postal:
Dr. Santosh Kumar, B.D.S, M.D.S
Profesor y jefe del departamento Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial del centro de investigación odontológico de Kothiwal Maradabad (U.P)
India- 244001
Vikas Goyal, B.D.S (Autor Asociado)
Dr. Goyal es estudiante de tercer ano del postgrado del departamento de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial del centro de investigación odontológico de Kothiwal Maradabad (U.P), India. El es miembro de la Sociedad de Ortodoncia de la India y de la Asociación Dental de la India.
Dirección postal: e-mail: dr_goyal1982@yahoo.com
Dr. Vikas Goyal, B.D.S
Departamento Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial del centro de investigación odontológico de Kothiwal Maradabad (U.P)
India- 244001

Abstracto:
Significado: Para tratar disfunciones de la Articulación Temporomandibular y aliviar los Dolores y aumentar la apertura en una boca restringida.
Reseña: se han descrito buenos tratamientos para corregir las disfunciones de la ATM y algunos de ellos sugieren métodos conservadores utilizando Guardas Oclusales2,3,4.

Descripción de Casos:

Se reportan dos casos con restricción bucal a la apertura y dolor de la ATM cuando abre y muerde, estos fueron tratados satisfactoriamente mediante Guardas Oclusales de 2 mm. Bioplast hechos al vacio.

Resumen:
Con el uso de guardas oclusales suaves en pacientes con desplazamientos de los discos articulares, estos pueden ser tratados satisfactoriamente mediante terapias efectivas y a la vez conservadoras.

Evidencias clínicas: en una practica dental netamente contemporánea, los clínicos frecuentemente se encuentran con pacientes que presentan desordenes en la articulación temporomandibular; lo que requiere un diagnostico acertado para tratar Dolores y disfunción de la ATM.
Placas miorelajantes suaves se pueden emplear para tratar estas patologías, son muy fáciles de realizar y realmente el paciente experimenta cierta comodidad con la misma.

Palabras claves: reporte de un caso, Desorden de la ATM, Guardas Oclusales, Desplazamiento del disco sin reducción, Tratamientos de la ATM conservadores.

Tratamiento Conservador de desordenes de la ATM- Reporte de un Caso

El tratamiento para los desordenes de la ATM no son sencillo, por ello es importante realizar un correcto diagnostico para así lograr el éxito en el tratamiento. Existen dos problemas que resultan como consecuencia de la disfunción de la ATM, (a parte de la Odontalgia), podemos mencionar:

1. Desorden de los músculos masticatorios.

2. Desorden en la intra-capsula articular.

Es sumamente importante establecer las diferencias de ambas entidades ya que el tratamiento es distinto.
Según “Okeson”1 ,las siete llaves para diagnosticar los casos son: a) Historia, b) Restricción mandibular, c) Interferencia mandibular, d) Tipo de maloclusión, e) Comportamiento de la articulación, f) manipulación funcional, g) Bloqueo anestésico como Estudio diagnostico.

a) Historia: los clínicos deben de realizar una anamnesis completa y exploración exhaustiva antes de iniciar el tratamiento de estos desordenes.

b) Restricción mandibular: la restricción de la apertura bucal y la limitación de los movimientos son hallazgos muy comunes y están íntimamente relacionados tanto a los desordenes articulares como a los musculares. La restricción puede resultar un poco diferente por ejemplo: La restriccion de la apertura bucal debido a problemas Intracapsulares (dislocamiento del disco sin reduccion), usualmente ocurre de 25 a 30 mm. a este punto, la boca no se puede abrir ampliamente aunque se realicen fuerzas pasivas. La restricción de la apertura bucal como resultado de desordenes musculares que pudieran aparecer en cualquier movimiento mandibular; por ejemplo: una apertura restringida de aproximadamente 8 a 10 mm su causa usualmente es por el factor muscular… Cuando los músculos restringen la apertura bucal, ligeras fuerzas de la actividad muscular usualmente aumenta la apertura.

c) Interferencia mandibular cuando la boca esta abierta: mediante el trayecto de la apertura bucal se pueden observar desviaciones o deflexiones.
Si la desviación ocurre durante la apertura bucal y la mandíbula de desplaza y vuelve a la línea media con un rango de 30 a 35 mm de la apertura total, podemos asociarla a un desorden del disco. Si la velocidad de apertura altera la localización de la desviación es probablemente que se deba a un movimiento discal (desplazamiento del disco con reducción). Si la velocidad de apertura no altera la distancia interincisal de la desviación y si la desviación es localizada tanto a la apertura como al cierre, entonces la incompatibilidad estructural es similar a la del diagnostico.

d) Tipo de maloclusión: como se ha señalado anteriormente la alteración oclusal es una condición secundaria asociada al desorden articular; una maloclusión causara por un desorden muscular puede variar según los músculos que estén involucrados.

e) Comportamiento de la articulación: posicionar los cóndilos en una posición estable en la estructura musculo esquelética y dejar la pasividad de las estructuras mediante fuerzas de manipulación no producirá dolor en articulaciones sanas. Mas sin por lo contrario se experimenta dolor el clínico debe ser claro en la identificación del dolor en la intracapsula.

f) Manipulación funcional: esta entidad nos puede ayudar a identificar la localización del dolor.

Cuando en los procedimientos de la manipulación funcional no se produce dolor la regla nos indica que la interacción muscular no es parte del problema.

g) Bloqueo anestésico como estudio diagnostico: en aquellos pacientes en donde los seis pasos del protocolo de identificación de los desordenes de la ATM no evidencian el disturbio de la Articulación temporo mandibular, esta indicado un Bloqueo Anestésico.
El bloqueo anestésico del nervio auriculotemporal nos puede rápidamente diagnosticar el desorden interno de la ATM.

Caso 1

Una paciente de 20 anos de edad que se reporta en el Departamento de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial; que presenta una restricción a la apertura bucal de 23 mm (fig. 1).
Su motivo de consulta era: dolor en el área de la ATM del lado izquierdo, dicho dolor se propagaba en toda la cabeza y la cara del lado izquierdo desde hace 10 días.
Al examen no existía chasquido ni crepitación, no desviación mandibular durante la apertura o cierre; la paciente presentaba una maloclusión Clase I de Angle con mordida profunda.
Las tomografías OPG & ATM, mostraban normalidad en las articulaciones. (Fig. 3, 4)

Fig. 1 pretratamiento reducción de la apertura (23 mm)

Fig. 2 modelos pretratamiento presentan mordida profunda

Fig. 3 pretratamiento OPG no existen patologías.

Diagnostico: en el examen clínico y mediante el estudio de OPG & la tomografía ATM el caso presenta un desplazamiento del disco sin reducción. Se decide que el caso debe de ser tratado conservadoramente mediante el uso de guarda oclusal suave.

Fig. 4 Tomografía ATM pretratamiento

Tratamiento:
Se tomo una impresión de la arcada inferior con alginato, se logro un modelo de trabajo con yeso piedra; se fabrico un guarda oclusal de 2mm Bioplast al vacio (Fig. 5). A la paciente se le indico que utilizara el aparato constantemente por dos semanas, quitándoselo para su higiene y para comer. Después de las dos semanas la paciente reflejo una mejoría a la apertura de 28mm.

Fig. 5 guarda oclusal 2mm Bioplas

La paciente aun presentaba dolor en la ATM mientras masticaba, luego de un re chequeo se le indico a la paciente a que utilizara el guarda por otro mes, después de el mes, la paciente reporto una mejoría a la apertura de 32mm. (fig.7), el dolor se redujo considerablemente y consecuentemente se le indico la utilización del aparato por un mes mas.
A la cita subsiguiente el dolor desapareció completamente. Después de 2.5, meses de tratamiento con el guarda, se coloco una placa de levantamiento de mordida anterior de 2.5mm y se le instruyo a chequeo mensuales.

Después de dos meses de tratamiento se logro una apertura de la mordida de 1mm mientras los chequeos y ajustes de la placa se realizaban periódicamente. Este tratamiento duro 4 meses logrando una mejoría de la sobremordida vertical de 2 mm.
El total del tratamiento fue de 6.5 meses, se le indico a la paciente a la utilización del aparato como medio de retención.

Fig. 6 plano anterior

Fig. 7 apertura bucal después de 1.5 meses (32 mm)

Fig. 8 SMV 1mm después de 2 meses

Caso 2:

Una paciente de 21 anos de edad se presenta a nuestro Departamento con el motivo de consulta de dolor en la ATM; al examen presentaba una limitación a la apertura con un clic y restricción a la apertura de 16 mm (fig. 9).
Ella sufría de dolor desde hace 15 días y acude a la consulta del dentista por la misma situación, en donde el Dr. le indica relajantes musculares.

La paciente presentaba una relación Clase I de Angle con una Sobremordida horizontal y Vertical normal. Las tomografías OPG y ATM mostraban una articulación normal.

Fig. 9 reducción a la apertura pretratamiento (16 mm)

Diagnostico: al examen clínico y a la evaluación de la tomografía OPG y ATM, el caso fue diagnosticado como un desplazamiento del disco sin reducción; Se decidió que el caso se tratara conservadoramente mediante guarda oclusal suave.

Fig. 10 Guarda suave 2mm Bioplast

Tratamiento:

Se confecciono un guarda oclusal suave de 2mm (fig. 10). Se le instruyo al paciente a utilizar el aparato constantemente por 15 días quitándoselo solo para comer y para su higiene. Después de las dos semanas se logro una apertura de
(31mm) (fig. 11).
La paciente mejoro del dolor grandemente con una ligera excepción al masticar, el Clic mejoro considerablemente. Después de tres meses de tratamiento con el guarda, la paciente reporto una mejoría completa.

Fig. 11 apertura bucal después de 2 semanas (3 mm)

Conclusión:
La terapia con guardas oclusales suaves, es un tratamiento seguro y efectivo para controlar los desordenes de la ATM al compararlos con los tratamientos de cirugía de la ATM; con esta terapia se pueden obtener mejor cooperación, menos efectos secundarios y resulta una terapia mucho mas económica.

Referencias:

1. Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 5th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 260.

2. Boero RP. The physiology of splint therapy: A literature review. Angle Orthodont 1989; 59:165-80.

3. Paulo César Rodrigues Conti et.al. The treatment of painful temporomandibular joint clicking with oral splints. A randomized clinical trial. J Am Dent Assoc 2006;137;1108-1114

4. Venkatesh Naikmasur et al. Soft occlusal splint therapy in the management of myofascial pain dysfunction syndrome: A follow-up study. Indian J Dent Res, 19(3), 2008; 196-203

5. John C. Voudouris, Christopher G. Cameron, Serge Sanovic. The Anterior Bite-plane Nightguard for Neuromuscular Deprogramming: JCO,2008: Feb(2); 84-97

Comments One Response

  1. cesar

    04. Apr, 2012

    el uso de guardas blandas indiscutiblemente no esta indicado ademas no cuenta con caracteristicas organicas. esa bibliografia ala que menciona indica sobre todo las caracteristicas que debe tener una guarda oclusal organica

    Reply to this comment

Leave a Reply


six + = 11