December, 2000

Consentimiento Informado en Ortodoncia

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John R. Vaselaney, DDS, ARM

Muchas demandas de negligencia profesional son acompañadas de alegatos por falta del consentimiento informado. En el ambiente de hoy en día el proceso del consentimiento informado asume una mayor importancia como medio educativo para el paciente, la comunicación Doctor-Paciente, y en el manejo de casos de riesgo.

Informed Consent

Sin embargo algunos dentistas pueden considerar el proceso del consentimiento informado como agobiante y perdida de tiempo, aún cuando tiene un efecto positivo en el manejo de casos de alto riesgo.

La discusión del consentimiento informado es el primer paso en la expectación de los resultados del tratamiento y reduce los malos entendidos de los pacientes y padres. Los pacientes que conocen los riesgos del tratamiento van a estar menos propensos en reclamar una mala práctica si uno de los riesgos descritos ocurre, la documentación del proceso del consentimiento informado provee la mejor defensa contra las demandas de los pacientes que fueron adecuadamente informados acerca del tratamiento propuesto y del daño que se podría dar. Además cuando un paciente alega un reclamo basado por falta de “Un consentimiento informado”, debe probar que el consentimiento informado no se le dio con una buena comunicación y documentación por el dentista.

¿Qué es el consentimiento informado?

Un consentimiento informado es el proceso por el cual a un paciente se le provee la suficiente información para tomar una decisión informada y razonada del procedimiento propuesto. Es un consentimiento dado por el paciente sin ninguna coacción o fraude, basado en el entendimiento razonable del paciente de lo que sucederá, incluyendo la necesidad del tratamiento, los beneficios del tratamiento, cualquier tratamiento alternativo disponible y los riesgos del tratamiento o la no-aceptación del tratamiento de la condición diagnosticada.

El consentimiento informado no es simplemente un pedazo de papel, aunque una correcta documentación del proceso del consentimiento informado es un aspecto importante del manejo del paciente y los riesgos de dicho manejo, el proceso del consentimiento informado consiste en dos principales componentes:

  • Discusión, incluyendo la comunicación y educación del paciente.
  • Documentación en el expediente del paciente que frecuentemente incluye la forma escrita del consentimiento informado.

La mayoría de los pacientes tienen una idea razonable del procedimiento básico dental que ocurre durante el examen de rutina y del tratamiento en la clínica de un dentista general, de esta manera los pacientes autorizan que se les trabaje cuando visitan la clínica del dentista general para una cita rutinaria. Usualmente el tratamiento de ortodoncia no cae dentro de lo que una persona conoce. Esta falta de información acerca de los beneficios, alternativas y riesgos del tratamiento de ortodoncia requiere que el ortodoncista informe al paciente acerca de estos temas antes que este pueda dar un consentimiento informado.

El consentimiento informado representa un derecho exclusivo de los pacientes para informales que tipo de tratamiento se le hace en su cuerpo. Todos los estados requieren que el paciente provea al dentista de un consentimiento informado antes que inicie cada evaluación o tratamiento. Considere el proceso del consentimiento informado como una experiencia educativa para el paciente siendo usted el maestro. El paciente debe recibir información del diseño del procedimiento propuesto para permitirle tomar una decisión informada acerca de los riesgos y beneficios.

¿Qué es lo que debo decirle al paciente?

La doctrina del consentimiento informado requiere que al paciente se le dé la suficiente información acerca de lo siguiente:

  • La naturaleza del tratamiento propuesto que incluye:
  • Necesidad del tratamiento – su diagnóstico
  • Beneficios del tratamiento
  • Pronóstico del tratamiento
  • Tiempo del tratamiento
  • Precio (esto no es parte de la doctrina del consentimiento informado, aunque, muchos
  • pacientes tomarán la decisión del tratamiento en base a las finanzas, más que cualquier otro factor, así que yo creo que se debe incluir en la discusión).
  • Alternativas razonables del tratamiento propuesto, incluyendo la alternativa de no realizarse dicho tratamiento.
  • El pronóstico, riesgo del material y complicaciones potenciales del tratamiento propuesto.

La información que requiere la comunicación como base del consentimiento informado puede diferir según de la complejidad del tratamiento y el grado de riesgo del tratamiento propuesto; la información para un caso quirúrgico, por lo tanto debe ser más detallada que el cierre de un simple diastema de la línea media.

La información pertinente de la naturaleza del tratamiento propuesto debe explicar porqué su diagnóstico justifica la necesidad del tratamiento así como una explicación anticipada de sus beneficios.

Una aproximación del pronóstico es requerida, ninguna información dental puede o debe prometer un pronóstico específico al paciente; indique el pronóstico en términos generales como excelente, bueno, regular o pobre. Una discusión más extensa con el paciente acerca de cualquier recomendación del tratamiento con un pronóstico regular ayudará al paciente a tomar una decisión más informada. Tratar al paciente con un pronóstico pobre es una proposición arriesgada, la cual se debe evitar. Recuerde que los análisis predictivos, cirugía de modelos o fotos alteradas computarizadas, pueden crear una expectación al paciente del resultado final del caso.

Informe al paciente un costo aproximado del tratamiento incluyendo la retención, y un estimado del tiempo del mismo, asegúrese de avisarle al paciente cuando haga un cambio de costo, tiempo o pronóstico.

El paciente también debe entender las alternativas del tratamiento recomendado, usted no esta obligado a enumerar todas las alternativas ortodóncicas disponibles para tratar el caso, sin embargo, las alternativas presentadas son aquellas que tienen un mejor pronóstico, que son menos costosas, que requieran menos tiempo o que sean menos riesgosas. Algunos ejemplos son casos quirúrgicos a no quirúrgicos, extracción o no-extracción y aparatos removibles o aparatos fijos. Se les debe decir a los pacientes porque los tratamientos recomendados son preferidos a las alternativas; los pacientes deben entender en que etapa del tratamiento ciertas alternativas ya no son disponibles, como en los casos de extracción. Además los dentistas generales que hacen ortodoncia deben informar al paciente que un Ortodoncista puede realizar el procedimiento, por si el paciente prefiere visitar un especialista.

La decisión del tratamiento por parte del paciente debe considerar los riesgos del tratamiento recomendado, usted esta obligado a informar al paciente de lo esperado en el tratamiento y de los riesgos del material, ya que decirlo es algo justo y por lo cual un paciente toma interés. Así como la discusión de las alternativas, la lista de los riesgos potenciales no debe incluirlos todos, pero debe ser pertinente a la condición y necesidad del paciente, concéntrese en los riesgos que más comúnmente ocurren, como la inflamación periodontal, descalcificación del esmalte, resorción radicular y recidiva, usted también debe decir los riesgos si no se realiza todo o una parte del tratamiento ortodóncico.

En toda la discusión del consentimiento informado el paciente debe tener la oportunidad de preguntar, su deber es responder esas interrogantes tan claras y completas como le sea posible y confirmar que el paciente lo haya entendido.

Eso es mucha información ¿Podría usar ayudas como videos y presentaciones en CD-ROM para realizar el proceso en menos tiempo?

Absolutamente, hay muchas formas de informar y educar al paciente, incluyendo el uso de los CD, folletos, videos profesionales o caseros, carteles y discusiones con los miembros de su clínica. Independientemente del método que se utilice, es responsabilidad del dentista de asegurarse que el paciente entienda lo que se le ha presentado y de responder cualquier otra pregunta; siempre pregunte al paciente o a sus padres “¿Tienen alguna duda acerca de la información que se les ha explicado o acerca del tratamiento propuesto?”

Cuando cualquier ayuda es usada, su uso debe ser documentado en el expediente del paciente, lo cual puede hacerse con abreviaciones o anotaciones cortas, como “Paciente y madre vieron el cassette de ortodoncia #3″ o “Al papá del paciente se le dio el panfleto del AAO #12-B”, de esta manera, usted puede regresar al cassette o al panfleto si surgieran preguntas en el futuro, también sirve para documentar la educación del consentimiento, ya que recuerde que el consentimiento informado es una herramienta perfecta para la educación de los pacientes.

¿Alguna otra sugerencia con respecto a la discusión?

Aunque usted haya presentado muchas veces la información del consentimiento informado, siempre será la primera vez que el paciente o los padres del paciente la escuchan, “lo dental” es siempre confuso, por lo tanto utilice lenguaje sencillo para que el paciente y los padres lo entiendan, si utiliza términos técnicos siempre explíquelos. Haga la discusión con énfasis, razón y de la oportunidad que todos hagan preguntas, presente la necesidad de obtener el consentimiento informado como beneficio para el paciente, ya que cuando se le advierte al paciente que la discusión es por su propio bien, ellos son más receptivos y cooperan con el tratamiento.

Es deseable que usted tenga un miembro de su personal presente durante la discusión del consentimiento informado, para que sea testigo de la conversación con el paciente y sus padres y a la vez se sienta más cómodo; en ciertos casos puede ser prudente decirle al paciente adulto que traiga un miembro de la familia para que este presente en la habitación, como apoyo emocional y además para que capte y entienda la información.

¿Estoy legalmente obligado a usar un consentimiento informado escrito?

No, ya que siendo un proceso y no un documento específico el paciente puede dar solo una información oral que generalmente es validada en la mayoría de las jurisdicciones, adicionalmente no estoy enterado de alguna jurisdicción que legalmente mande el uso de una forma escrita, sin embargo la falta de documento no minimiza la importancia de documentar el proceso del consentimiento informado por si un reclamo surge en el futuro.

¿Qué documentación del proceso del consentimiento informado debe estar en el expediente del paciente?

El expediente ideal abarca los documentos que fueron discutidos, qué preguntas se hicieron, qué respuestas se dieron, quién estuvo presente, qué ayudas se usaron y el consentimiento informado que se dio al paciente. Lo que siempre es inpráctico es documentar toda la discusión, un dentista prudente hará un tipo de registro en el expediente del tratamiento, documentando la aceptación del consentimiento informado, una abreviación como “RCTP” (recibí el consentimiento informado del paciente) añadiendo alguna información importante adicional con respecto a las alternativas y riesgos

(“Paciente entiende la posibilidad de recidiva…”) y preguntas específicas respondidas (“paciente preguntó acerca de la posibilidad de cambios al hablar, le advertí que algunos cambios pueden ocurrir…”), esto puede ser un documento suficiente para proteger al dentista por si surge alguna inconformidad.

Tal registro debe ser hecho pase lo que pase, ya sea un consentimiento informado escrito o un consentimiento puramente verbal.

Si no se requiere un consentimiento escrito, y yo simplemente puedo hacer un resumen, ¿porqué debería de usarlo?

Hay muchas ventajas del consentimiento informado escrito, lo primero es que da una documentación más completa de la información que se le dio al paciente o a sus responsables, ya que documenta totalmente la naturaleza, beneficio, alternativas y riesgos del tratamiento de una manera concisa y no dependemos de la memoria de usted o de sus pacientes; si hubiera un reclamo de mala práctica, el consentimiento informado escrito sería un elemento vital en su defensa.

La segunda ventaja es que la copia que se le entrega al paciente puede ser revisada por este, permitiendo reforzar la información dada acerca de los beneficios, alternativas y riesgos.

La última ventaja es que el consentimiento informado escrito sirve como un marco excelente de la discusión con los padres, haciendo el diálogo más conciso, ordenado y fácil de entender.

¿Qué es lo que necesito saber acerca de las formas del consentimiento informado escrito?

Las formas escritas del consentimiento informado son usadas para complementar pero no reemplazar las discusiones del consentimiento informado; como en la discusión, la forma escrita del consentimiento informado debe utilizar lenguaje sencillo que el paciente entienda.

Las formas escritas del consentimiento informado deben incluir la siguiente mínima información: el nombre del dentista que llevará el tratamiento, el nombre(s) del tratamiento(s), procedimiento(s) o aparato(s), la naturaleza del tratamiento propuesto(necesidad y beneficios), los riesgos generales del procedimiento o cualquier riesgo específico del paciente, las alternativas disponibles del tratamiento recomendado, además la forma debe ser capaz de cubrir las necesidades de cualquier paciente, ya sea colocando marcas y/o llenando espacios.

Algunos dentistas incluyen espacios libres para que los pacientes describan en sus propias palabras lo que entendió de la discusión, los comentarios escritos del paciente sirven para verificar que el paciente entendió la información presentada. Guarde la forma original en el expediente del paciente, luego documente el uso de la forma en las notas de progreso, siempre dé al paciente una copia de la forma. Es recomendable que el paciente firme y coloque la fecha en la forma, aunque esto no es necesario como prueba que sé la discusión del consentimiento informado se dio.

¿Puedo simplemente darle la forma del paciente y pedirle que la firme luego de leerla?

Aunque las formas escritas, folletos, videos y discusiones con los miembros de la clínica pueden ser utilizados para darle al paciente la información del tratamiento propuesto, una discusión oral siempre ocurre entre usted y el paciente. La discusión debe llenar las necesidades de cada caso, aun si solo son algunas preguntas y respuestas luego que el paciente se le haya dado la información necesaria. El paciente firma la forma luego de dársela, discutirla, hacer preguntas y responderlas.

¿Qué pasa si algo verdaderamente inusual ocurre y no esta incluido en la forma como riesgo?

Esto es por lo que usted tiene un seguro de mala práctica, ya que no todo los riesgos pueden ser identificados, consideradas o evitados, el consentimiento informado requiere que se expongan los riesgos más probables que ocurren y no todos, riesgos inusuales es parte de la profesión, si algo desfavorable ocurre, maneje la situación lo mejor posible para que el paciente acepte sus decisiones.

¿A qué edad un individuo puede legalmente firmar su propio consentimiento informado?

Esto es regulado por cada estado, pero en la mayoría, la mayoría de edad – la edad adulta en que una persona es legalmente responsable de sus propias acciones- es de 18 años; es necesario saber la edad en su estado.

Muchos estados tienen el permiso que la corte otorgue el status de “minoría emancipada” a personas que no tengan la mayoría de edad en circunstancias que tengan un criterio específico legal, recuerde que eventos como el nacimiento de un niño y el casamiento antes de los 18 años no necesariamente emancipan al individuo.

Cuando se trata a un menor, obtenga el consentimiento informado del padre o tutor antes de iniciar el tratamiento, un menor no puede dar el consentimiento de su propio tratamiento a menos que este declarado emancipado legalmente por la corte.

¿En familias divorciadas, es necesario que los dos padres firmen la forma del consentimiento?

No, solo es necesario que un padre (o tutor) firme la forma o dé el consentimiento verbal, sin embargo es importante que el padre que dé el consentimiento este legalmente apto para hacerlo. Todos sabemos como las disputas en el divorcio se pueden dar, a tal punto, en que algunos decretos de divorcios tienen estipulados que un padre que no tenga la custodia, se le quitan los derechos de padre; si un padre natural no tiene los derechos, ese individuo esta excluido de dar el consentimiento a favor de su hijo.

Informed Consent

¿El consentimiento depende de alguna manera de quien pague el tratamiento?

No, el consentimiento puede ser dado por un paciente adulto para su propio tratamiento, o por un padre o tutor en favor de un niño menor de edad o por un tutor legalmente aprobado en corte para un adulto que no es capaz de dar el consentimiento de su propio tratamiento (ejemplo, Alzheimer, enfermedad mental o retardo) la persona que paga el tratamiento puede o no ser la persona autorizada legalmente para dar el consentimiento.

Por ejemplo, la cuenta -pagada por los padres a un estudiante de 21 años- da la idea que ellos han aceptado legalmente la responsabilidad de los aspectos financieros del tratamiento y no necesariamente han dado el consentimiento, ya que solo lo puede dar el hijo -un adulto delante los ojos de la ley.

Los divorcios pueden ser las situaciones más molestas para el ortodoncista. El siguiente problema puede ser familiar para usted: una madre divorciada con la custodia de Tommy de 10 años, esta de acuerdo con el tratamiento ortodóncico y da su consentimiento informado, sin embargo ella se rehusa a firmar cualquuier documento asumiendo la responsabilidad financiera, ya que los arreglos de su divorcio estipulan que su ex-esposo es 100% responsable de los gastos de salud; el padre de Tommy, el cual tiene derechos de padre pero no derecho de custodia, piensa que Tommy se ve y funciona bien y se rehusa a dar el consentimiento o a pagarlo, mientras tanto la madre sigue insistiendo que usted inicie el tratamiento.

Esto presenta un gran dilema: usted quiere ayudar al niño, pero no quiere meterse en la batalla entre los padres de Tommy. Legalmente el consentimiento informado de la madre es todo lo que necesita para iniciar el tratamiento, pero de una perspectiva práctica sería imprudente proceder hasta que alguien -un padre, un abuelo, tío o alguien- asuma la responsabilidad financiera del caso. Recuerde que una de las técnicas más efectivas contra el riesgo es simplemente decir “no” a un pedido irrazonable de los pacientes y padres.

¿Qué debe hacer un ortodoncista, si un menor viene a su cita solo o es traído por su hermano que también es menor?

Depende de lo que usted ha planeado para la cita y que tan bien se sienta trabajarle sin la presencia de los padres, si la cita es para algo simple que ya fue discutido y dado el consentimiento por los padres o tutor, adelante con el tratamiento, este seguro de no realizar ningún tratamiento que trascienda los límites del consentimiento dado.

Si en la cita esta previsto hacer algún tipo de decisión que necesite el consentimiento, usted puede llamar a los padres y obtener el consentimiento verbalmente (este seguro de escribir la conversación en el expediente) o de una nueva cita al paciente para que los padres estén presentes.

Aun que el consentimiento ya ha sido dado, habrá algunas citas en donde el tratamiento planeado es bastante complicado (como cuando se colocan las bandas o los brackets), y desearía que los padres acompañen al niño, usted podría implementar una póliza en la cual requiera la presencia de los padres para que el tratamiento se lleve a cabo, si usted tiene tal póliza, asegúrese de informarle antes a los padres claramente.

¿Si un ortodoncista refiere a un paciente a otro colega, que responsabilidad tiene el ortodoncista de informar al paciente los riesgos del procedimiento a que se refirió?

En general, el ortodoncista referidor no tiene el deber de decir los riesgos del procedimiento referido, ya que dichos riesgos serán dichos por el colega de ese tratamiento específico, por ejemplo un ortodoncista que refiere al paciente a un cirujano oral para la extracción de los cuatro terceros molares, generalmente no tiene el deber de decirle los riesgos específicos de la cirugía.

Aunque una obligación no exista, su jurisdicción puede tener requisitos más rigurosos que usted debe saber, por ejemplo: la Suprema Corte de Hawaii encontró responsable a un ortodoncista por no decir los riesgos quirúrgicos asociados a la cirugía ortognática como resultado de esta decisión cualquier personal de la salud en Hawaii debe decir todos los riesgos del tratamiento, aunque estos riesgos sean asociados a tratamientos que serán realizados por otro especialista; las ramificaciones potenciales de la decisión de la Suprema Corte de Hawaii ha aumentado las multas impuestas en los servidores de la salud en el estado.

¿Habiendo obtenido el consentimiento informado, este provee alguna protección en caso de una verdadera mala práctica?

Cuando el paciente concede su consentimiento informado y acepta que existen riesgos asociados con el tratamiento propuesto que se realiza dentro o fuera de los estándares del cuidado por el dentista, naturalmente cada paciente asume que su dentista le proveerá el tratamiento que necesite, esto es lo que hará un dentista razonable o prudente en iguales o similares circunstancias.

Eventos desfavorables pueden y ocurren aun cuando el dentista realice el tratamiento adecuadamente, es en estos casos que el consentimiento informado del paciente es de ayuda para la defensa del dentista, pues estos son los riesgos que el paciente adquiere cuando da el consentimiento informado.

Los riesgos asociados con el incumplimiento del cuidado normal del dentista no están contemplados en el consentimiento informado, por lo tanto el consentimiento informado dado por el paciente no le prohibe alegar mala práctica, por ejemplo: en 18 meses de un caso de tres años, se nota en las radiografías periapicales que las raíces de los incisivos inferiores están severamente reabsorbidos y no se le comunica al paciente y se continua el tratamiento sin anotar la reabsorción, el hecho que usted haya mencionado la reabsorción radicular en el consentimiento no lo absolverá en los alegatos de mala práctica.

Recuerde que un paciente no puede consentir un acto de negligencia y por lo tanto posponer el deber profesional del dentista dentro o fuera de los estándares del cuidado, si un paciente le pide que realice el tratamiento fuera de los límites, no acepte realizarlo.

¿Cómo determinan las cortes si la discusión del consentimiento informado es adecuada o no?

Eso depende del estándar del cuidado que aplique la corte para juzgar el cual varía de una jurisdicción a otra.

Uno de dos estándares se aplica. El profesional responsable preguntaría “¿Qué diría un profesional responsable y prudente (dentista) en circunstancias similares?” . El paciente standard razonable sostiene que el profesional (dentista) debe decirle toda la información acerca del tratamiento para que así tenga todos los medios y tomar una decisión.

Cualquiera que sea el estándar un consentimiento informado seguro es mucho menos costoso que fallar al hacerlo.

¿Qué debería hacer si mi paciente no habla ni entiende ingles?

Los pacientes que no pueden entender la información que se les presenta, serán considerados incapaces de proveer un consentimiento informado delante de los ojos de la corte. No importa si el paciente hable Francés, Coreano, Español, Ruso o Inglés, usted siempre tendrá el deber de discutir el tratamiento con el paciente hasta que este entienda y obtenga el consentimiento informado, si este proceso no se puede implementar lo más prudente es no tratar al paciente.

Algunos pacientes vendrán a su clínica con algún miembro de la familia o alguien que les pueda traducir, en tal caso haga al traductor firmar el consentimiento, haciendo saber su presencia y su traducción, además pídale su nombre, dirección y teléfono en caso de que surjan preguntas posteriores, y coloque toda esta información en el expediente.

Si usted generalmente trata pacientes que hablan un idioma extranjero, tenga sus formas de consentimiento traducidas al idioma para facilitar la información del proceso del consentimiento. Asegúrese que la forma este completa en el lenguaje que el paciente pueda comprender.


Mientras que la información y sugerencias contenidas en este material publicado, han sido desarrolladas de fuentes que se creen confiables, la Continental Casualty Company (CNA) y sus afiliados no aceptan responsabilidad legal de las correcciones y adiciones de este material y su aplicación a situaciones especificas. Este material no es un documento legal y no intenta sustituir el juicio profesional del medico. Si es requerido el profesional debe ser retenido. CNA es una marca de servicio registrada de la corporación financiera CNA. CNA Corporación Financiera 2000.


Contributed by:

Por John R. Vaselaney, DDS, ARM
Vicepresidente, Asistente de manejo riesgoso; CNA Prosalud.

Traduccion por:

Dra. Maria Elena Campos y Dr. Luis R. Serret

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