April, 2009

Manejo de Dientes Retenidos en la Práctica Ortodoncica

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Dr. Mohamad Azhar Kharsa, DDS. PhD. Orth.

Introducción

El manejo de dientes retenidos en la práctica ortodoncica es de suma importancia, ya que la existencia de uno o más dientes retenidos pueden complicar el tratamiento presentando algunos dilemas, especialmente cuando existe inaccesibilidad o anquilosis. El manejo de dientes retenidos varía desde la extracción del diente retenido hasta la erupción forzada por medios ortodoncicos. La erupción forzada por medios ortodoncicos pude ser con técnica abierta o cerrada, la cual debe de seleccionarse en cada caso en particular.

Materiales y Métodos: Noventaicinco dientes retenidos en sesentaidos pacientes fueron seguidos con atención desde la técnica de erupción hasta el termino del tratamiento. Los métodos seleccionados para el manejo de los dientes retenidos fueron la erupción forzada abierta, erupción forzada cerrada y la extracción en los casos indicados. La adhesión de aditamentos con resina de auto-curado se realizo en ochentainueve dientes, y resina de foto-curado (40 segundos) en siete dientes. El propósito de este estudio es discutir el pronostico de dientes retenidos, el proceso ortodoncico de erupción forzada y la indicación para la extracción. Esta investigación también discute los métodos de diagnostico de dientes retenidos, incluyendo radiografías periapicales, oclusales y laterales de cráneo.

Conclusión: Se recomienda que la decisión de erupción forzada (abierta o cerrada), o la extracción del diente retenido sea basada en la evaluación individual de cada caso. Se debe de tomar en cuenta las siguientes complicaciones: anquilosis, falla en la erupción y bolsas periodontales. Otra complicación que debe de tomarse en cuenta es la falla de adhesión de los aditamentos, especialmente en la erupción cerrada. Sin embargo, los nuevos materiales como son las resinas de foto-curado junto con métodos de aislamiento del diente expuesto han ayudado a sobrepasar este problema. Finalmente, mientras más exacta sea la localización y posición del diente retenido, más fácil será el procedimiento a realizar.

Introducción: El manejo ortodoncico de dientes retenidos generalmente es la erupción forzada o la extracción. La erupción forzada puede realizarse de dos formas: 1- erupción abierta con el levantamiento de un colgajo, dejando una ventana abierta para permitir la erupción. 2- erupción cerrada, levantando un colgajo, colocando aparatos ortodoncicos para forzar la erupción, y después cerrar el colgajo. La mecánica ortodoncica para forzar la erupción básicamente es la misma, ya sea abierta o cerrada. Tomar la decisión de que técnica seguir, debe de determinarse consultando al cirujano bucal. El cirujano necesita evaluar el acceso, forma y profundidad del colgajo. La extracción puede estar indicada cuando el diente o dientes retenidos se encuentren inaccesibles Figura 1., el diente retenido sea un supernumerario Figura 5., o cuando la deficiencia de espacio sea un factor importante Figura 6.

Materiales y Métodos

El propósito de este estudio es ilustrar los factores que influencian la elección del manejo adecuado para dientes retenidos. El manejo de dientes retenidos varía desde la extracción, exposición abierta, erupción ortodoncica forzada cerrada y también no hacer nada. Noventaicinco dientes retenidos en sesentaidos pacientes fueron analizados para identificar la mejor manera de manejarlos y comparar las técnicas ortodoncicas de erupción de acuerdo al pronostico después de 12 y 24 meses.

Para facilitar el manejo de dientes retenidos, el clínico debe de seguir cualquiera de los siguientes procedimientos:

  1. Exposición o erupción forzada abierta.
  2. Erupción ortodoncica cerrada.
  3. Extracción del diente retenido.
  4. No hacer nada cuando la erupción ortodoncica o la extracción sean imposibles o destructivas para las estructuras anatómicas adyacentes y cuando el diente o dientes retenidos se encuentran asintomático.

Observando noventaicinco dientes retenidos: sesentaicinco fueron tratados con la técnica de erupción abierta; se realizo una “ventana”, se adhirieron brackets o botones, y se aplico una fuerza ortodoncica para traccionarlos. Cinco dientes retenidos fueron dejados en su lugar, y el tratamiento ortodoncico fue llevado a cabo aun con la existencia de un diente retenido.

Catorce fueron extraídos después de que el “Análisis de Espacio” indicara un severo apiñamiento, o porque el o los dientes retenidos eran supernumerarios. Once dientes retenidos fueron tratados con erupción cerrada, seguido de tracción ortodoncica.

Figura 1. Canino maxilar derecho retenido: Debido a la inaccesibilidad, el canino fue extraído.

Canino maxilar derecho retenido: Debido a la inaccesibilidad, el canino fue extraído.

Figura 2. Caso anterior después de la extracción.

Caso anterior después de la extracción

Figura 3. Radiografía cefalométrica del Caso 1 previa a la extracción; esta radiografía sugiere un mal pronóstico.

Radiografía cefalométrica del Caso 1 previa a la extracción; esta radiografía sugiere un mal pronóstico

Figura 4. Fotografía del mismo caso de las Figuras 1. Figura 2. y Figura 3., después de la extracción y colocación de aparatología.

después de la extracción y colocación de aparatología

Figura 5. Diente supernumerario “mesiodens”, paciente varón de 13 años de edad.

Diente supernumerario “mesiodens”, paciente varón de 13 años de edad

Figura 6. Canino inferior retenido, diente supernumerario, y presencia del canino deciduo. La extracción del canino retenido, del supernumerario y del diente deciduo esta indicada debido a la deficiencia de espacio.

Canino inferior retenido, diente supernumerario, y presencia del canino deciduo

La extracción, tracción ortodoncica, ya sea abierta o cerrada no son todas la soluciones ortodoncicas de una retención, en algunas ocasiones es mejor olvidarse de la retención si es que se encuentra asintomático, inaccesible, y adyacente a estructuras vulnerables como el nervio mandibular o el seno maxilar Figura 7.

Figura 7. Diente supernumerario asintomático, cercano al nervio mandibular. Se ignoro el diente retenido, y el paciente fue tratado como si no existiera la retención.

Diente supernumerario asintomático, cercano al nervio mandibular

La impactación dental se diferencia de la retención dental por su naturaleza, y es a consecuencia de un traumatismo (intrusión dental) Figura 8.

Figura 8. OPG de una paciente de 10 años de edad. Historia de traumatismo a los 6.5 años de edad. El traumatismo provoco la exfoliación del incisivo central superior derecho, y severa intrusión del incisivo lateral superior derecho.

OPG de una paciente de 10 años de edad

Figura 9. Fotografía del paciente antes de la exposición quirúrgica del incisivo lateral superior derecho.

Fotografía del paciente antes de la exposición quirúrgica del incisivo lateral superior derecho

Figura

Figura 10. Incisivo lateral superior derecho después de la exposición quirúrgica (Técnica de erupción abierta), y bracket adherido.

Incisivo lateral superior derecho después de la exposición quirúrgica

La erupción del diente permanente puede ser afectada por los dientes deciduos remanentes debido a una infección pulpar, necrosis, o perdida prematura Figura 11.

Figura 11. Perdida prematura del incisivo superior derecho, retardando la erupción del permanente.

Perdida prematura del incisivo superior derecho, retardando la erupción del permanente.

La técnica de erupción abierta puede ser efectiva en casos de retraso en la erupción debido a una perdida prematura de dientes deciduos Figura 12.

Figura 12. Técnica de erupción abierta para ayudar en la erupción del incisivo central derecho. El primer paso para la erupción asistida por medios ortodoncicos es obtener acceso al diente impactado.

Técnica de erupción abierta para ayudar en la erupción del incisivo central derecho

Figura 13. Segundo paso, adhesión de un botón, bracket o aditamento.

Segundo paso, adhesión de un botón, bracket o aditamento

Figura 14. En el tercer paso se inicia la tracción, en este caso se utilizaron cadenas elásticas.

En el tercer paso se inicia la tracción, en este caso se utilizaron cadenas elásticas

Figura 15. En el cuarto paso se muestra el reemplazo del botón por un bracket ligado al arco de alambre.

En el cuarto paso se muestra el reemplazo del botón por un bracket ligado al arco de alambre

Figura 16. Resultado final al retirar la aparatología ortodoncica.

Resultado final al retirar la aparatología ortodoncica

Los pasos a seguir para ayudar en la erupción asistida son:

  1. Obtener espacio y exposición quirúrgica del o los dientes retenidos Figura 12.
  2. Colocación de un botón o bracket Figura 13.
  3. Tracción ortodoncica del o los dientes retenidos por medio de cadenas elásticas o alambre de ligadura Figura 14.
  4. Si se coloco un botón, reemplazarlo por un bracket y ligarlo directamente al arco de alambre Figura 15.
  5. El o los dientes retenidos erupcionados por completo y remoción de la aparatología Figura 16.

Obtener acceso al o los dientes retenidos es de vital importancia para la erupción asistida por métodos ortodoncicos; por lo tanto, es indispensable que el clínico este al pendiente del plan de tratamiento y pasos a seguir en cada caso en particular.

Se sugiere que el ortodoncista discuta el plan de tratamiento con el cirujano en lo que respecta al acceso:

  1. Erupción abierta o cerrada?
  2. Localización del diente retenido, bucal o lingual?

A pesar de la clasificación, nomenclatura o terminología utilizada en ortodoncia para la erupción asistida, el punto crucial es obtener acceso al diente retenido, y después aplicar la tracción. Accesar al diente o dientes retenidos en algunas ocasiones puede ser una situación limite entre la erupción cerrada o abierta, especialmente cuando existe un pequeño espacio para colocar un bracket o botón Figura 17.

Figura 17. Técnica de Erupción abierta por palatino, con una pequeña ventana.

Técnica de Erupción abierta por palatino, con una pequeña ventana.

Figure 18. Incisivo central superior izquierdo retenido caso Figura 17. Case a. Fotografía superior previa a la erupción. Case b. Fotografía inferior post erupción.

Incisivo central superior izquierdo retenido caso Figura 17

Figure 19. Vista panorámica del caso de la Fig. 17 previa erupción.

Vista panorámica del caso de la Fig. 17 previa erupción

Figure 20. Incisivo central superior izquierdo erupcionado, después de haber removido el mesiodens y de haber realizado la tracción ortodoncica.

Incisivo central superior izquierdo erupcionado

Además de obtener acceso, la manipulación del o los dientes retenidos es de vital importancia, ya que factores como anquilosis, resorción o malposición puede aumentar el proceso de erupción ortodoncica. Figura 21. Efectos secundarios o complicaciones potenciales de la erupción ortodoncica son:

  1. Anquilosis.
  2. Resorción.
  3. Trauma a las estructuras adyacentes.
  4. “ Choque “con las raíces adyacentes.

Por otro lado, aun con los peligros, las estadísticas clínicas muestran que la frecuencia de las complicaciones antes mencionadas son mínimas si se toman las precauciones adecuadas. Las fuerzas de tracción ortodoncica deben de ser ligeras, y continuas (po debajo de 90g en caso de diente unirradiculares). Fuerzas excesivas pueden ocasionar resorción.

Figura 21. Canino superior izquierdo retenido. El eje longitudinal se encuentra inclinado hacia distolabial y el diente se encuentra profundamente sumergido en el hueso maxilar complicando la tracción ortodoncica.

Canino superior izquierdo retenido

Resultados

Observando los noventa y cinco dientes retenidos:

Sesenta y cinco fueron tratados con la técnica de erupción abierta; se realizo una “ventana”, se adhirieron brackets o botones y se realizo la tracción. Cinco fueron eliminados; se realizo el tratamiento ortodoncico a pesar de la existencia de un diente retenido. Catorce fueron extraídos después de que el Análisis de Espacio indicara una severa discrepancia, o que fueran dientes supernumerarios. Once dientes retenidos tuvieron la indicación para una erupción cerrada, seguida de una tracción ortodoncica.

Observamos que la utilización de resinas foto-curables dio mejor resultado que las autocurables durante la tracción ortodoncica. También observamos que la erupción abierta fue más rápida. En promedio, tomo de 4 a 8 meses para que erupcionaran los dientes con erupción abierta. Los dientes con erupción cerrada tomaron más tiempo, de 5 a 14 meses. La erupción abierta fue 1.23 veces más rápida que la erupción cerrada con una desviación Standard de 0.58.

Conclusión

El tratamiento de dientes retenidos varía ampliamente desde la tracción ortodoncica hasta la extracción. Sin embargo, es indispensable estudiar, planear y tratar cada caso en particular; no existe un libro de receta para todos los casos. El clínico debe de analizar cada caso, y anticipar las posibles posibilidades y consecuencias para desarrollar el major plan de tratamiento. Es importante que un equipo multidisciplinario se involucre para asegurar el éxito del tratamiento.

Referencias

1. Becker A, Chaushu S. Long-term follow-up of severely resorbed maxillaryincisors after resolution of an etiologically associated impacted canine. Am JOrthod Dentofac Orthop. 2005, 127:650-4, quiz 754.

2. Becker A, Chaushu S. Impacted incisors and cuspids. Bullet Pacific Coast SocOrthod. 2004;76:27.

3. Chaushu S, Becker A, Zeltser R, Branski S, Vasker N, Chaushu G. Patients perception of recovery after exposure of impacted teeth: A comparison of closed-versus open-eruption techniques. J Oral Maxillofacial Surg. 2005;63:323-9.

4. Chaushu S, Becker A. The treatment of impacted teeth and the anatomy offailure. Bulletin of the Pacific Coast Society of Orthodontists, 2004;76:28-9.

5. Ziskind D, Sharon E, Hirschfeld Z, Becker A. Analysis of lateral toothmovement during forced orthodontic eruption. J Prosthet Dent. 2000;84:462-6.

6. Becker A. Early treatment for impacted maxillary incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;121:586–587.

7. Bishara SE. Impacted maxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992;101:159–171.

8. Tanaka E, Watanabe M, Nagaoka K, Yamaguchi K, Tanne K. Orthodontictraction of an impacted maxillary central incisor. J Clin Orthod. 2001;35:375–378.

9. Chaushu S, Zahavi T, Becker A. Forced eruption of maxillary incisor teeth fromthe lingual side. Quintessence Int. 2004;35:431-6.

10. Becker A, Chaushu S. Dental age in maxillary canine ectopia. Am J OrthodDentofacial Orthop. 2000;17:657-62.

11. Becker A, Brin I, Ben-Bassat Y, Zilberman Y, Chaushu S. Closederuptionsurgical technique for impacted maxillary incisors: a post orthodontic periodontalevaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;122:9–14.

12. Holland DJ. The surgical positioning of unerupted, impacted teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1956;9:130–140.

13. Kolokithas G, Karakasis D. Orthodontic movement of dilacerated maxillarycentral incisor. Am J Orthod. 1979;76:310–315.

14. Lin YTJ. Treatment of an impacted dilacerated maxillary central incisor. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;115:406–409.


Contributed by:

Dr. Mohamad Azhar Kharsa, DDS. PhD. Orth
Senior Specialist Orthodontist Scientist Member of American Society of Laser Medicine and Surgery. Fellow of World Federation of Orthodontists. Fellow of Arab Orthodontic Society. PhD in Orthodontics from University of Medicine and Pharmacy “Victor Babes” of Timisoara, Romania. Member of Saudi Dental Society. Member of Saudi Orthodontic Society.

Comments 3 Responses

  1. Susana

    24. Mar, 2011

    Buenas noches:

    Me es grato dirigirme a ustedes para saludarlos, y a la vez agradecerles este gran aporte a la sociedad civil ya que de esta manera estamos informados por personas expertas en el campo, me gustaria que mostraran el caso de un algun niño de 13 años con desarrollo oseo 2 el cual tiene el segundo premolar permanente desviado saliendo en direccion al primer premolar permanente y todavia no se les salen los segundos premolares temporales superiores.

    Gracias por anticipado.
    Susana.

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  2. jose del baye

    27. Sep, 2012

    me interesa saber cuanto duro en bajar el diente retenido ???

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  3. jhuan

    25. Oct, 2012

    Muy buenas tardes Doctores la verdad es impresionante saber que especialistas como uds. hagan conocer que estos casos son tratables, quisiera saber si en niños de 2 años se podria evitar el mal desarrollo de sus dientes? gracias.

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